台北黃先生問：今年三月我騎腳踏車發生車禍，撞斷四顆門牙，為了避免影響咀嚼功能與美觀，醫生建議我做固定式假牙，治療費用與材料費用合計大約十萬元左右。

我向N保險公司申請意外實支實付醫療險理賠，原本以為可以獲得最高限額三萬元的給付，結果N保險公司卻說，公司規定義齒一顆只理賠五千元，四顆門牙總共只能理賠二萬元保險金，請問保險公司這麼做是否合理？

中心顧問回答：隨著醫療科技進步，因蛀牙、牙周病、意外等因素導致牙齒缺損，可以選擇固定式、活動式假牙，以及植牙等三種裝設義齒的方式恢復牙齒咀嚼功能與外觀，避免消化不良、臉型因缺牙而變型等後遺症。

義齒、植牙，價差數倍，健保不給付

義齒裝設手術、材料價格不一，以黃先生選擇的固定式假牙為例，使用最便宜的賤金屬如鎳、鉻合金等瓷冠，只要三千元就能搞定，但是若選擇貴金屬如黃金等，一顆就要兩萬元起跳，除了瓷冠材質不同外，即使是同樣的材料，價格也會因為城鄉差距而有不同，最多可相差四千元以上。

若是選擇以植牙方式填補缺牙，光是材料費就要兩萬元起跳，加計手術費、耗材費等，植一顆牙少說要五、六萬元，費用是固定式假牙的數倍。

由於義齒屬於不具積極治療性質的輔具，因此目前並未納入健保給付項目，商業醫療險則規定必須是發生意外傷害事故才理賠，且裝設次數以一次為限。

九成保險公司，內定義齒理賠限額

由於人身保險商品審查應注意事項第55條規定「因傷害所致須牙齒手術或裝設義齒、義肢等附屬品者，得約定有金額限制……」因此目前各公司的金額限制略有不同。根據業者統計，國內30家銷售實支實付型醫療險的產、壽險公司當中，只有3家公司不論牙齒手術、義齒材質價格高低，都可以憑單據在保單限額內全額理賠，有1家限定一顆牙齒賠6千元，20家限定一顆賠5千元，四家限定一顆賠4千元，其他二家則分別只賠3千及2,500元。

但是，該審查注意事項條文除規定可約定給付金額限制外，同時還規定「…惟其費率應配合該項限制確實反映」，但目前市場上除了唯一的一張牙齒保單外，其餘實支實付型醫療險保單並沒有在精算時確實反映義齒裝設的相關費率，保險業界也沒有針對牙齒理賠建立經驗值資料庫，且這27家針對義齒設理賠限額的公司，絕大多數沒有在保單條款明列相關規定。

換句話說，無論從保單條款還是商品費率來看，保險公司對義齒限額給付的規定都站不住腳，以公司內部規定為由搪塞消費者，更是毫無說服力可言。

此外，由於保單條款未明確規定義齒理賠限額，實務上保戶只要敢據理力爭，通常可以獲得保險公司放寬理賠的回應，形成「會吵的小孩有糖吃」的現象，對保險市場與保戶觀念都造成不好的影響。

保險局：保險公司應保持理賠彈性

用內規對義齒理賠設限的做法，在保險業至少有十年歷史，期間主管機關一直沒有訂定明確的規範，以至於產生許多保險理賠糾紛。

保險局一位官員解釋，若消費者為了美觀，或變現方便（黃金含量高的假牙可以拆下變現），選擇費用較高的義齒，卻要求保險公司全額理賠，不僅對其他保戶不公平，也會增加保險公司的損率，以及提高道德風險。

不過，這位官員也指出，保險公司應就個案審查，倘若保戶確實有裝設義齒的必要，業者應該保留理賠彈性，在保單限額內按實際醫療支出給付保險金，未來保險局也會督促保險業者在保單條款中明列義齒理賠限制，減少理賠爭議。

一位壽險公司商品設計人員指出，隨著牙醫治療與照護市場越來越蓬勃發展，類似的爭議件數也隨之增加，壽險業可參考強制車險的理賠標準，在商品條款中限定一顆牙齒最高理賠上限一萬元，或者加入自負額機制。

條款未規定，保險公司應實支實付

購買實支實付醫療險的主要目的就是為了提升醫療品質，且投保的保額愈高，代表保戶希望 獲得的醫療品質愈好，因此，在保單條款沒有明確規範的情況下，保險公司用內規限制義齒理賠金額的做法，對保戶而言並不公平。

以黃先生的情況為例，同樣是撞斷四顆牙齒，無論是保額3萬元或是保額10萬元的保戶，都只能獲得2萬元的理賠金，就喪失了保戶為提升醫療品質而拉高保障的意義，因此，在保額內憑單據實支實付是對保戶較公平的做法。