韓國梨花女大木洞醫院4名初生嬰兒，在去年12月16日晚上一個半小時內，相繼夭折。當局調查後發現，死者均受同一種細菌感染，揭發醫院自1993年建院以來，都違反藥物「一人一瓶」原則，以同一瓶脂肪乳劑為多名嬰兒注射，導致嬰兒集體死亡。
韓聯社報道，部分初生嬰兒因無法進食，脂肪乳劑是他們的唯一營養源，必須每日注射。但涉事醫院一名自1993年起在重症病房工作的朴姓前主任，每周只在醫保報銷範圍內，為每名嬰兒處方兩瓶脂肪乳劑，護士因而只能將同一瓶乳劑分給多名嬰兒注射。即使翌年醫保報銷範圍擴大，醫院仍以沒接到通知為由，繼續違反「一人一瓶」的注射規定。
至2008年，趙姓涉案醫生接替主任職位，仍默許醫護人員違規注射。醫院2010年為取得國際認證，開始規範注射行為，朴姓前主任及趙姓主任亦為每名病人每日處方一瓶脂肪乳劑，並按此標準報銷保險，但仍無告知護士。
另一方面，醫院護士自5年前起，在注射前數小時就配藥，令藥劑開封後長時間暴露於空氣，被細菌污染風險極高。但有義務進行感染防控培訓的護士長，涉對此視若無睹。
警方及衛生部門早前調查後已發現，案中死亡的4名嬰兒，注射的脂肪乳劑受「弗氏檸檬酸桿菌」污染，病菌是在護士配藥過程中產生。但若院方有遵守「一人一瓶」的注射規定，應不至於造成4名嬰兒短時間內集體死亡。涉案的新生兒重症監護病房趙姓主任與另外3名醫生，及護士長和另外兩名護士，均涉業務過失致死罪，將於下周二（10日）移送檢方。