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「109年度外籍家庭看護工支援服務計畫」定點式課程及到宅居家服務報名
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外籍姓名 Chinese Full Name
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外籍看護工國籍
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印尼
泰國
菲律賓
越南
Other:
性別Gender
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女Female
男male
出生年月日Date of Birth Y/M/D
MM
/
DD
/
YYYY
被照顧者姓名
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性別
女
男
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雇主單位/名稱
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居住地址
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雇主/單位聯絡電話
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是否需求到宅居家服務訪視
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勾選' 是 '此項者,我們會有專人與您聯繫。
是
否
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平日
假日
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