買對住院醫療險 門診手術也賠
2015/04/10
醫療險，保險，門診手術
實支實付型住院醫療險保障範圍擴大，除了給付病房費差額、住院手術費、住院雜費，有些保單還會理賠門診手術，但各家賠法不同，投保前最好問清楚。
林小弟罹患疝氣，當天開刀當天回家，費用總共400元；馮小弟在浴室跌倒額頭流血，到醫院掛急診縫了4針，醫藥費同樣400元。這些麻醉風險性較低、開刀時間短、不用住院，在門診就可以完成的手術稱為「門診手術」。
除了這些「小病」，有越來越多原本需要住院的「大」手術，例如白內障、腦神經、內分泌、心臟血管等部位高達1500多項的手術，隨著科技的進步，也改為不用住院的門診手術。根據健保局統計DRGs制度實施3年以來，門診手術件數逐年成長，去年門診手術件數達74萬4231件。
門診手術的花費共有3部分，包括手術、診察費用、耗材等雜費，如果沒有動用到耗材，那麼絕大部分的醫藥費都由健保局買單，民眾自行負擔的金額最少數百元、最高數千元。然而，門診手術最大的花費在於耗材等雜費，例如自費的人工水晶體，單片要價4～6萬元，要由民眾自掏腰包。
像65歲的胡奶奶上個月到台大醫院進行白內障手術，醫生建議右眼使用健保給付的人工水晶體，左眼使用自費的特殊人工水晶體，開完刀後胡奶奶得付4萬多元醫藥費。
目前各保險公司對於「門診手術」理賠方式不盡相同。因意外受傷進行門診手術的馮小弟，投保的終身住院醫療險就不理賠門診手術，但投保的意外醫療險實支實付型給付1千元理賠金。
融通給付 下次未必理賠
疝氣開刀的林小弟所投保的實支實付型定期住院醫療險，保單條款上面註明須「住院」才理賠，但是林小弟仍獲得5千元理賠金。而胡奶奶明明也投保了同一類保險，保險公司卻強調「沒有住院的手術通通不理賠」。為什麼一樣都是門診手術，有的醫療險會賠，有的卻不賠呢？
磐石保經處經理黃金日解釋，意外醫療險實支實付型不強調「住院」，只要保戶是因「意外」受傷到醫院治療，就可以拿著收據向保險公司申請理賠金。而林小弟所投保的A公司住院醫療險，雖然保單條款註明「住院」手術才賠，但是A公司採用「融通給付」政策，按照林小弟所投保的住院日額作為門診手術理賠金。至於胡奶奶投保的B公司則完全按照保單條款，因條款上沒有註明「門診手術」理賠項目，B公司確實可以不理賠。
公勝保經業務員黃彥銚強調，A公司保單條款沒寫卻理賠，像這樣的融通給付政策有可能隨時喊「卡」，也就是這次有賠，不代表下次也會賠，因為保險是一種契約行為，只要保單條款沒有記載的理賠範圍與項目，保險公司未來有權利拒絕再融通，因此，保戶應該把融通給付看成「沒賠是應該，有賠是賺到」。
4方法 門診手術有保障
事實上，有些壽險公司所販售的實支實付型定期住院醫療險，有把門診手術的理賠範圍很明確的寫在保單條款上，包括富邦人壽新住院定期醫療險、國泰人壽真全意住院醫療險、中國信託人壽新住院醫療險、中國人壽新住院醫療限額給付險等，只是各家理賠的計算方式不同，有的是按照每次外科手術限額乘以手術等級表進行理賠，有的是按照門診手術費用給付。
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