FORMATO DE NOTIFICACIONES PROYECTO MULTICÉNTRICO (ACFO)
Proyecto de investigación multicéntrico de la ACFO, con propósitos estrictamente académicos y de carácter CONFIDENCIAL - NO PUNITIVO, para identificar situaciones de atención relacionadas con la seguridad del paciente en odontología.
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FECHA DE OCURRENCIA *
MM
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DD
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YYYY
CÓDIGO DE LA INSTITUCIÓN *
¿QUE TIPO DE INSTITUCIÓN ES? *
PERSONA QUE REPORTA *
CARACTERÍSTICAS DEL PRESTADOR A QUIEN LE OCURRE *
Required
EDAD EN AÑOS DEL PRESTADOR A QUIEN LE OCURRE *
TIPO DE VINCULACIÓN AL SERVICIO DE LA PERSONA A QUIEN LE OCURRE *
NIVEL DE FORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN LE OCURRE *
SEMESTRE ACADÉMICO DEL PRESTADOR Q QUIEN LE OCURRE *
TIPO DE CLÍNICA *
ESPECIALIDAD CLÍNICA *
TIPO DE PRÁCTICA *
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE A QUIEN LE OCURRE *
EDAD DEL PACIENTE EN AÑOS *
DESCRIBA LA SITUACIÓN QUE LE OCURRIÓ *
Con sus propias palabras describa lo que pasó y en lo posible no omita detalles
¿QUE ACCIÓN CORRECTIVA INMEDIATA IMPLEMENTÓ? *
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