「緊急時(災害時)のおねがいカード」申込みフォーム
このカードはアレルギー疾患をもつ患者の方が、災害時に保護者と離れ離れになっても、アレルギー情報が確認できるように、住所・氏名はもちろんのこと、緊急時の連絡先や主治医、疾患名、アレルゲンなどを記入し、常時、身に着けておくことができるように作成しました。
名札の中・ランドセルの中などに携帯しましょう。水にぬれても破れない紙でできています。

【お申し込みの注意】
※必須項目は必ず入力して下さい。未入力がある場合、申し込みが完了しません。
※自動返信メールをもちまして受付完了となりますので、「asn.allenet@gmail.com」からのメールが受信できる ように、携帯・PC 等の迷惑メールフィルターを設定してください。
お申込み後、3日以上たってもメールが届かない場合はお問合せ下さい。
※ご不在連絡票が郵便受けに入っていた場合は、保管期間内に必ずお受取りをお願い致します。
※ご記入頂く個人情報は、「緊急時(災害時)のおねがいカード」の発送、メールマガジンの配信、当法人のイベントやその他講習会等に関する情報をお知らせするためにのみ利用致します。

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認定NPO法人アレルギー支援ネットワーク
お問合せフォーム:https://alle-net.com/contact/     
お問合せ受付時間 10:00~17:00(土・日・祝日除く)
TEL:052-485-5208
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緊急時のおねがいカード購入について *
本体の料金はかかりませんが、送料のみご負担下さい(着払発送)。送料については、180円+着払い料金26円になりますので、206円です。 緊急時のお願いカード20枚ほど入れても同じ料金となります。
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お届け先の郵便番号(ハイフンを入れて下さい。) *
記入例:123-4567
お届け先の住所(県からご記入してください。) *
ご連絡先の電話番号 *
申込み時に文字化けなどで住所などが読み取れないなどの際にご連絡させて頂く場合がございます。
ご連絡先のメールアドレス(お持ちでない方は「なし」と記入して下さい。) *
申込み時に文字化けなどで住所などが読み取れないなどの際にご連絡させて頂く場合がございます。
「緊急時(災害時)のおねがいカード」申込み枚数 *
記入例:20枚  尚、80枚を超えますと、料金が上がりますのでご了承ください。 
備考
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