FORMULIR PENDATAAN EMIS MTsS MADRASATUL QUR AN TEBUIRENG

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Form Bantuan Pendataan Emis MTs Madrasatul Qur an Tebuireng Jombang

NOMOR STATISTIK MADRASAH (NSM) *

Klik saja kotak centang di bawah ini!

121235170018

Required

NAMA MADRASAH TSANAWIYAH *

Klik saja kotak centang di bawah ini!

Madrasatul Qur an Tebuireng

Required

STATUS LEMBAGA *

Klik saja kotak centang di bawah ini!

MTsS

Required

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) *

Wajib diisi sesuai dengan data nomor induk siswa nasional!

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN SISWA (NIK) *

Wajib diisi sesuai dengan data Kartu Keluarga (KK) siswa.

NAMA LENGKAP SISWA *

Diisi dengan nama siswa yang tertera di IJAZAH SD/MI.

TEMPAT LAHIR *

Diisi dengan nama kota kelahiran siswa.

TANGGAL LAHIR *

Harus sesuai dengan IJAZAH SD/MI.

YYYY

JENIS KELAMIN *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

L. Laki-laki

P. Perempuan

Required

TINGKAT KELAS *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

7. Tingkat/ Kelas 7

8. Tingkat/ Kelas 8

9. Tingkat/ Kelas 9

Required

KELAS PARALEL *

Pilih salah satu centang di bawah ini ! dengan ketentuan sebagai berikut : Jika Siswa kelas 7 dibagi menjadi 4 rombel (7-A, 7-B, 7-C, dan 7-D), maka untuk siswa pada rombel 7-A, Kolom Kelas Paralel diisi 01. Untuk siswa pada rombel 7-B, kolom kelas paralel diisi dengan 02. dst.

'01

'02

'03

'04

'05

Required

NOMOR ABSEN *

Wajib diisi sesuai dengan data absensi di kelas.

RANGKING SISWA *

Wajib diisi sesuai dengan data raport siswa. hanya untuk rangking 1-10 saja.

STATUS SISWA *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

1. Naik dari tingkat sebelumnya

2. Mengulang (tidak naik kelas)

3. Siswa pindah/ mutasi masuk

4. Drop out kembali

5. Siswa baru tingkat 7

Required

ASAL SEKOLAH

Pilih salah satu centang di bawah ini ! (khusus bagi siswa pindah masuk atau mutasi dari madrasah/ sekolah lain)

1. MTs

2. SMP

3. Paket B

4. Pondok Pesantren

5. SMP di Luar Negeri

6. Lainnya

JENIS HOBI *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

1. Olahraga

2. Kesenian

3. Membaca

4. Menulis

5. Travelling

6. Lainnya

Required

CITA-CITA *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

1. PNS

2. TNI/ Polri

3. Guru/ Dosen

4. Dokter

5. Politikus

6. Wiraswasta

7. Pekerja Seni/ Lukis/ Artis/ Sejenis

8. Lainnya

Required

JUMLAH SAUDARA *

Diisi sesuai dengan Kartu Keluarga (KK).

JENIS SEKOLAH JENJANG SEBELUMNYA *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

1. SD

2. MI

3. SD Plus

4. SLB (Sekolah Luar Biasa)

5. Paket B

6. Pesantren Salafiyah Mubtadi'

7. SD di Luar Negeri

Required

STATUS SEKOLAH JENJANG SEBELUMNYA *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

1. Negeri

2. Swasta

Required

KAB./ KOTA SEKOLAH JENJANG SEBELUMNYA *

Isi dengan benar !

NOMOR PESERTA UJIAN/ SKHUN *

Isi dengan benar ! dengan format penulisan : x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x

ALAMAT WALI SISWA *

Isi dengan benar ! Tulis nama Jalan/ Dusun

PROVINSI *

Isi dengan benar !

KABUPATEN/ KOTA *

Isi dengan benar !

KECAMATAN *

Isi dengan benar !

DESA/ KELURAHAN *

Isi dengan benar !

KODE POS *

Isi dengan benar !

JARAK RUMAH SISWA KE MADRASAH *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

1. < 1 Km

2. 1 - 3 Km

3. 3 - 5 Km

4. 5 - 10 Km

5. > 10 Km

Required

ALAT TRANSPORTASI *

Pilih salah satu centang di bawah ini !

1. Jalan Kaki

2. Sepeda Ontel

3. Sepeda Motor

4. Mobil Pribadi

5. Antar Jemput Sekolah

6. Angkutan Umum

7. Lainnya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Tuna Rungu (mengalami hambatan dalam pendengaran)

0. Tidak

1. Ya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Tuna Netra (mengalami hambatan dalam penglihatan)

0. Tidak

1. Ya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Tuna Daksa (mengalami hambatan secara fisik)

0. Tidak

1. Ya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Tuna Grahita (mengalami hambatan secara mental)

0. Tidak

1. Ya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial)

0. Tidak

1. Ya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Lamban Belajar (mengalami kelambanan dalam memahami pelajaran di banding siswa lain)

0. Tidak

1. Ya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Sulit Belajar (sering mengalami kesulitan dalam pelajaran)

0. Tidak

1. Ya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Gangguan Komunikasi (mengalami gangguan komunikasi)

0. Tidak

1. Ya

Required

HAMBATAN BELAJAR SISWA *

Bakat Luar Biasa (memiliki suatu bakat luar biasa yang tidak dimiliki siswa lain)

0. Tidak

1. Ya

Required

NOMOR KARTU KELUARGA *

Diisi dengan benar !

NAMA LENGKAP AYAH *

Diisi dengan benar !

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) AYAH *

Diisi dengan benar !

JENJANG PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH/ WALI *

Pilihlah dari daftar di bawah ini !

0. Tidak berpendidikan formal

1. <= SLTP

2. SLTA

3. D1

4. D2

5. D3

6. D4

7. S1

8. S2

9. S3

Required

PEKERJAAN AYAH/ WALI *

Pilihlah dari daftar di bawah ini !

'01. Tidak bekerja (di rumah saja)

'02. Pensiunan/ Almarhum

'03. PNS (Selain poin 05 dan 10)

'04. TNI/ Polisi

'05. Guru/ Dosen

'06. Pegawai Swasta

'07. Pengusaha/ Wiraswasta

'08. Pengacara/ Hakim/ Jaksa/ Notaris

'09. Seniman/ Pelukis/ Artis/ Sejeni

10. Dokter/ Bidan/ Perawat

11. Pilot/ Pramugara

12. Pedagang

13. Petani/ Peternak

14. Nelayan

15. Buruh (Tani/ Pabrik/ Bangunan)

16. Sopir/ Masinis/ Kondektur

17. Politikus

18. Lainnya

Required

NAMA LENGKAP IBU *

Diisi dengan benar !

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) IBU *

Diisi dengan benar !

JENJANG PENDIDIKAN TERAKHIR IBU *

Pilihlah dari daftar di bawah ini !

0. Tidak berpendidikan formal

1. <= SLTP

2. SLTA

3. D1

4. D2

5. D3

6. D4

7. S1

8. S2

9. S3

Required

PEKERJAAN IBU *

Pilihlah dari daftar di bawah ini !

'01. Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)

'02. Pensiunan/ Almarhumah

'03. PNS (Selain poin 05 dan 10)

'04. TNI/ Polisi

'05. Guru/ Dosen

'06. Pegawai Swasta

'07. Pengusaha/ Wiraswasta

'08. Pengacara/ Hakim/ Jaksa/ Notaris

'09. Seniman/ Pelukis/ Artis/ Sejeni

10. Dokter/ Bidan/ Perawat

11. Pilot/ Pramugara

12. Pedagang

13. Petani/ Peternak

14. Nelayan

15. Buruh (Tani/ Pabrik/ Bangunan)

16. Sopir/ Masinis/ Kondektur

17. Politikus

18. Lainnya

Required

RATA-RATA PENGHASILAN ORANGTUA PERBULAN *

Pilihlah dari daftar di bawah ini !

1. <= Rp. 500.000

2. Rp. 500.001 - Rp. 1.000.000

3. Rp. 1.000.001 - Rp. 2.000.000

4. Rp. 2.000.001 - Rp. 3.000.000

5. Rp. 3.000.001 - Rp. 5.000.000

6. >= Rp. 5.000.001

Required

NOMOR KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS)

Isi jika punya.

NOMOR KARTU PROGRAM KELUARGA HARAPAN (Kartu PKH)

Isi jika punya.

NOMOR KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)

Isi jika punya.

STATUS BSM/ KIP

Pilih centang di bawah jika punya

'0. Bukan Penerima

1. Penerima

ALASAN MENERIMA BSM/ KIP

Pilih centang di bawah jika punya

1. Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP)

2. Memiliki Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

3. Yatim Piatu

4. Terancam Putus Sekolah

5. Kelainan Fisik

6. Korban Bencana

7. Lainnya

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms