Заявка на зачисление в Ресурсный центр дистанционного образования детей-инвалидов Мурманской области

Заполните, пожалуйста, пункты заявки.
Будьте внимательны! Обязательно нажмите кнопку "Отправить"  в конце.

Спасибо, что решили принять участие в дистанционной школе!

1. Ф.И.О. родителя (законного представителя, который будет контактным лицом) *
2. Контактный номер родителя (законного представителя) *
3. Ф.И.О. ребенка, который будет обучаться в Центре *
4. Дата рождения ребенка *
MM
/
DD
/
YYYY
5. Адрес проживания (адрес, где будет установлено оборудование). По образцу: г. Мурманск, ул. Иванова, д. 1, кв. 1 *
6. Образовательное учреждение, в котором обучается ребенок *
7. Класс, в котором будет обучаться ребенок в 2020-2021 учебном году *
8. Форма обучения (которая планируется на 2020-2021 уч. год) *
9. Вид нарушений (слух, зрение или другое) - ответ по желанию (данная информация необходима для комплектования специализированного оборудования)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of I-dist.ru. Report Abuse