親愛的病人您好
這是一份智能表單，當您懷疑自己有疝氣時，您可用手指頭勾選以下問題，達到安全有效的評估，為您做屬於您最適切的治療
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姓氏 *
性別 *
身高
體重
我感覺我現在凸起處
示意圖
病患自述記錄
全身麻醉
硬脊膜外麻醉
半身麻醉
其他
是否曾經接受過任何麻醉
是否曾患以下的疾病
是
否
心臟病(如心絞痛、心衰竭、高血壓)
肝臟病(如肝炎、膽道結石等)
血液病(如貧血、白血病等)
胸腔病(如結核、氣喘等)
內分泌疾病(糖尿病、甲狀腺病等)
腦血管病變(中風)
惡性腫瘤
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目前是否有使用下列藥物
是
否
止痛劑(如阿斯匹靈)
抗凝血劑
抗高血壓藥物
利尿劑
心臟病藥物(如救心等)
抗過敏或排斥藥物
類固醇藥物
是否曾有藥物過敏狀況
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是否有以下的情況
是
否
您或您家人中是否曾有異常出血情形(如拔牙後流血不止)
目前是否已懷孕
最近一週內有否感冒
身上是否有義眼、義肢、隆鼻、隱形眼鏡
是否有固定式假牙
最近是否有抽菸、嗜酒的情況
是否患癲癇、中風昏眩等
是否曾有脊椎(龍骨)受傷或頸關節炎
是否有精神病史
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請留下可以聯絡您的電話 *
以上資料將為您保密，謝謝耐心填完資料，祝您平安順心!
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