Miesiąc profilaktyki próchnicy- Studenci dla Studentów 30.10.2019
Zapisy na bezpłatne przegląd stomatologiczny organizowane przez Studenckie Koło Naukowe, Polskie Towarzystwo Studentów Stomatologii Kraków i Colgate4students.
Badanie odbędzie się w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w Krakowie, ul Montelupich 4.
Formularz zawiera pytania, mające na celu zebranie informacji o osobach uczestniczących w wydarzeniu i wpisanie ich na listę pacjentów. Wypełnienie formularza równa się zgodzie na przetwarzanie danych.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i Nazwisko / Name & Surname *
Telefon kontaktowy / contact phone nr *
Uczelnia / University *
Czy byłeś/byłaś wcześniej przyjmowana w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej i masz założoną kartę pacjenta? / Have you ever been  examined in the University Dental Clinic? *
Najbardziej preferowana godzina wizyty - środa 30.10.2019r. / the most suitable appointment time for me is: *
Inne godziny, w których możesz przyjść na wizytę w środę 30.10.2019r. / Other hours when you can come for an appointment *
Required
Skontaktujemy się telefonicznie lub mailowo w celu potwierdzenia godziny wizyty :) / We will contact you by email or phone to confirm the appointment time :)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Polskie Towarzystwo Studentów Stomatologii. Report Abuse
Google Forms