HK112-0299L5G5R Level 1: 情緒四重奏-表達篇 報名表
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有關報讀課程之資料
講座日期                     講題
2017年04月26日(三) 講座1:意識內在不被接納的自己 (播放 DVD)
2017年05月17日(三) 講座2:人際關係如何隱藏自己 (播放DVD +10 -30分鐘葛琳卡博士視像問答
2017年05月31日(三) 講座3:學習表達真實的感受 DVD
2017年06月14日(三) 講座4:勇敢承認真實的自己 DVD
2017年06月28日(三)   講座5:




總結: 待定

講座/小組地點 : 香港灣仔譚臣道5-11號信邦商業大廈7/F A室
                        銅鑼灣紀利佐治街一號金百利十二樓1203室
   
時間 : 晚上7:00-10:00
個人資料
中文姓名 *
英文姓名 *
稱謂 *
性別 *
出生年月
 (年/月)
證件號碼
身份證 /  旅遊證件 /  駕駛執照號碼,請填頭4個位 (e.g.: Z123)
聯絡電話(日間)
聯絡電話(晚間)
聯絡電話(手提) *
如沒有手提電話號碼,請提供主要之聯絡電話號碼。
電郵 *
如沒有電郵,請填 "0"。
傳真
通訊地址
如有 郵政編號 / 國家編號,請一同填上。
收取本會最新消息 *
如閣下不願意於日後收到相關資訊,請於以方格內踢。
Required
敎育程度
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職業
信仰 :
所屬敎會
目前事奉崗位
已信主的年份
 (如適用)
已受浸的年份
(如適用)
婚姻狀況
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兒女數量
(如適用)
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兒女年齡
第一名兒女年齡,第二名兒女年齡,.. (如適用)
組長 / 小組編號 /日期 / 時間 / 地點
組長 / 小組編號 /日期 / 時間 / 地點

Denise (112 1WC10) (二、晚上7:00-10:00) 地點 : 香港灣仔譚臣道5-11號信邦商業大廈7/F A室  
1. 5月9日   2. 5月23日  3. 6月6日  4. 6月20日  5.7月4日  6. 7月11日

Christine (112 1CB11) (五、晚上7:00-10:00) 地點 : 香港銅鑼灣紀利佐治街一號金百利中心1203室
1. 5月12日   2. 5月26日  3. 6月9日  4. 6月23日  5.7月7日. 6. 7月14日

Jo Fung (112 1CB12) (日、下午2:00-5:00) 地點 : 香港灣仔譚臣道5-11號信邦商業大廈7/F A室  
1. 5月7日   2. 5月28日  3. 6月11日  4. 6月25日  5. 7月2日  6. 7月9日


請選擇就讀本課程的方式 *
請選擇小組  
小組詳情請於網頁上參考此課程之「課程詳情」。
Denise Ho (112 1WC10)
Christine (112 1CB11)
Jo Fung (112 1WC12)
第 1 選擇
第 2 選擇
第 3 選擇
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繳費方式 *
有關詳情請參考以上資料。
申請資助
請選擇 [註 : 需要申請資助者必須填寫 「課程資助」申請表,並提供有關證明。]
你期望能與誰同組
(如適用) 本會將盡量作出安排,若某些原因未能配合,恕不另行通知。
繳費方式

2017年3月26日或之前(優惠期) (以付日計算)
一般人士-- HK$1,500
教牧/傳道/全職神學生/ 65歲或以上長者/旁聽生 HK$1200

2016年03月27日或之後(優惠後)
一般人士-- HK$1,600
教牧/傳道/全職神學生/ 65歲或以上長者/旁聽生 HK$1300

請注意 :
•優惠期以付款日計算
•以上費用已包括講義及筆記費用 : HK$50
•優惠期後需繳交行政費用 : HK$100
•費用請於報名後3日內繳交。逾期繳費者,將自動取消申請,需從新遞交報名。
•所有旁聽生,均不獲安排、亦不得自行參加小組討論,以免影響其他參加者的進度及產生行政混亂。

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註意 : 費用請於報名後3日內繳交,如11月1日報名,11月3日或之前繳交。逾期繳費者,作自動取消申請論。本會收到閣下的報名資料及付款通知,報名方為有效。
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1). 親身遞交方式 : 銅鑼灣門市 - 香港銅鑼灣紀利佐治街一號金百利中心1203室

2). 郵寄方式 : 只接受支票,抬頭請寫「拉法基金會有限公司」,地址 : 香港灣仔譚臣道5-11號信邦商業大廈7樓A室

3). 轉帳方式 : (可選以下其中一個銀行戶口)
a). 中國銀行: 012-80410147415
b). 香港上海匯豐銀行: 004-023-174600-838
(注意:如選擇轉帳至香港上海匯豐銀行,敬請盡量透過櫃員機 或 網上進行轉帳。如在櫃台進行轉帳程序,則需多繳$20作銀行手續費。若在櫃員機轉帳,可刪除004。謝謝。)
c). 請將收據電郵致: course3.raphahk@gmail.com或whatsapp 67315014收據請列明以下資料 (姓名,課程編號,聯絡電話)

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過往就讀課程之紀錄
曾參加 Level 1 課程
Level 1"情緒四重奏" 課程 (如適用)? 請列出 地點 / 年份 / 小組組長。
曾參加 Level 2課程
Level 2 "曠野之旅" 課程 (如適用)? 請列出 地點 / 年份 / 小組組長。
曾參加 Level 3課程
Level 3A / 3A1 / 3A2 / 3B / 3B1 / 3B2 "生命更新的醫治" 課程 (如適用)? 請列出 地點 / 年份 / 小組組長。
有關輔導紀錄
是否正接受輔導 / 患情緒困擾或精神病
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請寫下醫生診斷的症狀
如抑鬱症,焦慮症,精神分裂症,強逼症...(如有)
請列出曾經 / 現在服用之非醫生處方藥物
 (如有)
請列出曾經 / 現在服用之精神科藥物
 (如有)
情緒靈命問卷及其他注意事項 :
-. 每位申請者必須填寫 <<情緒靈命問卷>>。
-. 請確定申請者所填寫的資料無誤。
-. 一切資料以本會網頁內的「學員指引」內容作準,學員請於開課前細心閱讀,以免對課程要求及須知有所遺漏。謝謝!
http://www.raphahk.org/chinese/pdf/studenthandbook(1).pdf
注意事項 *
有關個人資料絕對保密,只會用於發放本會最新消息,及只作本課程、及本會活動之用。所收集的「情緒問卷」數據也只用於相關的研究及正當事務上。
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