아토피/건선관련설문지
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※ 당부사항
본 설문은 귀하의 질병에 대해 종합적으로 판단하기 위한 것이니 성실하게 답변을 부탁드립니다.
- 본 설문지와 함께 제출하여야할 자료
  * 환부사진(kidhealth@daum.net, 참가신청서에 첨부하신 경우 제외)  
  * 참가신청서(작성하신 경우 제외)
▶ 이름(참가신청자와 동일할 것) *
▶ 질병 *
▶ 기타 질병(질병을 모두 기재해 주십시오)
※ 설문사항
(필수사항 기재)
1. 아토피/건선이 발생한 시기는 언제입니까? *
2. 질병의 상태는 어떻습니까? *
3. 병원치료와 스테로이드 약물은 어느 정도 이용했습니까? *
4.‘물·햇빛·수면·신체활동·식생활’등 기본생활습관 개선을 통한 치유를 진행하고 있습니까? *
5. 치약·비누·샴푸·모기약·새 가구·새집 등 환경호르몬을 낮추려는 노력을 합니까? *
6. 생수는 하루 얼마나 먹어 왔습니까? *
7. 가공음료나 카페인음료는 어느 정도 먹어왔습니까? *
8. 하루에 햇볕은 어느 정도 쬐었습니까? *
9. 화학식품이 들어간 가공식품은 어느 정도 섭취합니까?(라면, 공장의 간장과 된장 포함) *
10. 귀하가 즐기는 주식은 무엇입니까? *
11. 한 끼 순수 식사(음식을 받은 이후) 시간은 얼마나 됩니까?(저작운동) *
12. 단맛(설탕류)을 즐기는 편입니까? *
13. 녹황색 채소와 해조류는 잘 먹습니까? *
14. 신체활동을 통해 땀 흘리는 것은 어느 정도인가요? *
15. 대변 상태는 어떠한가요? *
16. 장누수증후군이 귀하 질병의 중심 원인이라는 것을 알고 있습니까? *
17. 귀하는 장누수증후군을 해결하기 위한 노력을 한 적이 있습니까? *
18. 귀하는 인체 디톡스(해독)를 위해 노력합니까? *
19. 귀하의 질병은 유전이라고 생각합니까? *
20. 귀하의 질병은 치료가 가능하다고 봅니까? *
※ 실시기관 안내
■ 단체명 : 아이건강국민연대/(주)WaterRok ■ 담당 : 유정열 사무국장
■ 주소 : 서울 송파구 삼전동 17-2 지하1층 ■ 전화 : 070-8290-4068
■ 팩스 : 0505-300-4068 ■ 이메일 : kidhealth@daum.net
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