JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pendaftaran Jama'ah dan Kemitraan
Data Wajib Diisi dengan Benar dan Lengkap
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Pilihan Program
*
Umrah / Haji Plus
Daftar Umrah DP Pendaftaran Rp 3.500.000
Daftar Haji Plus DP Rp 5.000.000
Required
Pilihan Paket Kemitraan
*
Paket Kemitraan 1 / 13 / 22 /40
Choose
Daftar Haji Plus Paket 1 DP Rp 5.000.000 Dapat 1Voucher USD500
Daftar Umrah Paket 1 DP Rp 3.500.000 Dapat 1Voucher USD350
Daftar Kemitraan Paket 13 Rp 19.500.000 Dapat 13Voucher @USD350
Daftar Kemitraan Paket 22 Rp 29.850.000 Dapat 22Voucher @USD350
Daftar Kemitraan Paket 40 Rp 44.250.000 Dapat 40Voucher @USD350
Pilihan Transfer Pembayaran
*
Bank Tujuan Rekening an. ARMINAREKA PERDANA
Choose
BANK BCA No. Rekening 751-0172-820
BANK MANDIRI No. Rekening 156-000-140-8550 (RP)
BANK MANDIRI No. Rekening 156-000-140-8576 (USD)
BANK SYARIAH MANDIRI No. Rekening 069-003-8383
BANK BNI No. Rekening 014-775-2748
BANK BRI No. Rekening 0528-01-0000-88-303
Nama Lengkap
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Choose
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
No. KTP/SIM
*
Your answer
Alamat Lengkap (surat menyurat)
*
Your answer
Kota
*
Your answer
Propinsi
*
Your answer
Kode Pos (opsional)
*
Your answer
Nomor Handphone
*
Your answer
Nomor Telp. Rumah
Your answer
Kontak Lainnya
Silahkan Di isi Pin BB, Whatsapp, Line, Telegram, Nimbuzz dll
Your answer
Email
*
Your answer
Ahli Waris
*
Nama Ahli Waris
Your answer
Hubungan Ahli Waris
*
Your answer
Pilihan Souvenir
*
Untuk 1 Orang Jama'ah Umrah / Haji Plus
BAJU KOKO
MUKENA
SIZE S
SIZE M
SIZE L
SIZE XL
SIZE XXL
SIZE XXXL
SOUVENIR
UKURAN
BAJU KOKO
MUKENA
SIZE S
SIZE M
SIZE L
SIZE XL
SIZE XXL
SIZE XXXL
SOUVENIR
UKURAN
Pilihan Souvenir Paket 13 / 22 / 40
Harus di Isi Bagi yang ambil Paket 13 / 22 / 40 Contoh Paket 13 ( BAJU KOKO 5 XL, BAJU KOKO 3 L, MUKENA 5 M)
Your answer
Data Bank Anda
*
Nama Bank
Your answer
No. Rekening
*
Your answer
Atas Nama
*
Your answer
Pernyataan
*
Dengan Ini, Calon Jama'ah atau Mitra Perwakilan dianggap telah membaca, menerima dan mengerti dan tunduk pada semua ketentuan-ketentuan, peraturan dan syarat-syarat Perusahaan yang berlaku maupun yang akan diberlakukan dikemudian hari.
Ya Setuju
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
