กรอกข้อมูลเพื่อขอรับ Username/Password เข้าใช้งานโปรแกรม Long Term Care

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

กรุณากรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน และถูกต้อง หากมีปัญหาการบันทึกรบกวนติดต่อ 090-1975266
##เจ้าหน้าที่ใช้เวลา 1-2 วัน ดำเนินการออกรหัสให้ท่าน แล้วจะจัดส่ง Username/Password ไปยังอีเมล์ของท่าน

ประเภทหน่วยงาน *

หน่วยบริการ รพ.

อปท.

จังหวัด *

สงขลา

สตูล

ตรัง

พัทลุง

ปัตตานี

ยะลา

นราธิวาส

รหัสหน่วยงาน (5หลัก) *

หากท่านไม่ทราบรหัสหน่วยงาน รบกวนตรวจสอบได้ที่ลิงค์ด้านล่าง แล้วระบุคำค้น ในช่อง"ชื่อคู่สัญญา" เมื่อพบข้อมูลแล้ว.....อปท.ให้ใช้รหัสที่ขึ้นต้นด้วย J....

http://ucapps1.nhso.go.th/vendor/

ชื่อหน่วยงาน *

ชื่อ-สกุล *

ตำแหน่ง *

เลขบัตรประชาชน 13 หลัก *

เบอร์โทรศัพท์สำนักงาน คีย์ในรูปแบบ xxx-xxxxxx *

เบอร์มือถือ คีย์ในรูปแบบ 0xx-xxxxxxx *

อีเมล์ที่ใช้งานประจำ กรอกข้อมูลให้ถูกต้องเพราะเจ้าหน้าที่จะจัดส่ง username/password กลับไปให้ท่านในเมล์นี้ *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms