Ankieta dla rodziców i opiekunów dzieci i młodzieży z niepłynnością mowy
Drodzy rodzice i opiekunowie. Zwracam się do Was z prośbą o wypełnienie ankiety dotyczącej Waszych dzieci i podopiecznych. Jestem studentką II roku studiów podyplomowych na kierunku Logopedia i terapia pedagogiczna na Uniwersytecie Szczecińskim, w trakcie pisania pracy podyplomowej. Tematem tej pracy jest zbadanie związków między niepłynnością mowy a zaburzeniami w funkcjonowaniu odruchów niemowlęcych (takich, jak odruch ssania, połykania, czy żucia). Wyniki ankiety będą dla mnie ogromną pomocą. Badanie jest anonimowe. Jeśli nie znają Państwo odpowiedzi na którekolwiek z pytań, lub z różnych względów nie chcą na nie odpowiedzieć, to proszę o zaznaczenie opcji NIE WIEM. Dodatkowo byłabym bardzo zobowiązana, gdyby byli Państwo zainteresowani spotkaniem ze mną (propozycja dotyczy mieszkańców Szczecina i okolic). Taka rozmowa będzie dla mnie dodatkową pomocą.

Dziękuję bardzo za życzliwe podejście, dużą cierpliwość i nieocenioną pomoc
Beata Muszyńska, tel. 514 10 82 02, beamus@gazeta.pl (w razie pytań, proszę o kontakt)

W ankiecie proszę zakreślić krzyżykiem właściwe odpowiedzi, w wolnych miejscach proszę o odpowiedź na pytania.  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Data wypełnienia ankiety *
MM
/
DD
/
YYYY
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Płeć dziecka *
Wynik w skali Apgar *
Waga dziecka *
Długość dziecka *
Czy ciąża była pierwsza dla mamy *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono NIE, to proszę napisać, która z kolei była to ciąża
Czy mama była aktywna fizycznie w czasie ciązy *
Czy mama musiała leżeć w ciaży *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, dlaczego, jak długo i czy dziecko było stymulowane w jakiś sposób (np. bujanie się mamy na fotelu)
Czy mama chorowała w ciaży *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, jakie to były choroby
Czy mama musiała zazywać leki w ciaży *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, jakie leki były zażywane
Czy ciąża była pojedyncza *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono NIE, to proszę napisać, ile dzieci się urodziło oraz czy u pozostałych dzieci z tej ciąży też występuje niepłynność mowy
Czy poród miał miejsce w szpitalu   *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono NIE, to proszę napisać, gdzie miał miejsce poród
Czy poród odbył się o czasie *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono NIE, to proszę napisać, w którym tygodniu miał miejsce poród
Czy dziecko przebywało w inkubatorze   *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, jak długo
Czy dziecko było kangurowane *
Rodzaj porodu *
TAK
NIE
NIE WIEM
naturalny
przez cesarskie cięcie
bez powikłań
ze znieczuleniem
z podawanymi środkami przeciwbólowymi
z oksytocyną podawaną mamie
Jeśli były powikłania przy porodzie, to prosze napisać jakie
Jak długo trwała akcja porodowa *
Czy dziecko po porodzie było położone na brzuchu mamy         *
Czy niemowlę było zdrowe *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono NIE, to proszę napisać, jakie nieprawidłowości stwierdzono
CZY pobyt w szpitalu po porodzie był przedłużony *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, jak długo trwał
Czy dziecko było badane po porodzie przez neurologa czy neurologopedę *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, jaki był wynik badania
Czy dziecko było przystawione do piersi od razu  po porodzie     *
Czy mama karmiła piersią *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, jak długo dziecko było karmione piersią
Jak dziecko zachowywało się przy karmieniu, przez pierwsze pół roku *
TAK
NIE
NIE WIEM
szukało piersi lub butelki
otwierało usta przy zbliżeniu piersi lub butelki
spokojnie ssało
aktywne, ssało chętnie
często przysypiało przy karmieniu
zachowywało się niecierpliwie
najadało się
miało problemy z utrzymaniem brodawki lub smoczka
wypychało brodawkę (smoczek)
dawało znać, ze jest głodne
sygnalizowało stałą potrzebę ssania
przytrzymywało mleko w ustach
krztusiło się, zachłystywało przy karmieniu
Ile razy dziennie odbywało się  karmienie
Czy karmienie odbywało się na żądanie   *
Czy karmienie odbywało się o stałych porach   *
Czy dziecko było karmione  w nocy *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, ile razy w nocy odbywało się karmienie
Czy dziecko zaczęło żuć od 7-8 miesiąca     *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono NIE, to proszę napisać, kiedy zaczęło
Czy dziecko dobrze reagowało na wprowadzane nowe pokarmy *
Czy smoczek „uspokajacz” był używany   *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, jak długo
Czy kiedykolwiek były badane odruchy niemowlęce   *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, czy stwierdzono ewentualne nieprawidłowości i jakie
Jak przebiegał rozwój mowy *
TAK
NIE
NIE WIEM
sygnalizowanie krzykiem i płaczem swoich potrzeb - 1 miesiąc życia
głużenie (gruchanie - przypadkowe dźwięki typu agu, ga, khe, gli, kli, tli, ebw, bwe, a także wibrujący dźwięk przypominający r - 2,3 miesiąc życia)
gaworzenie (sylaby ga-ga, ma-ma-ma, ba-ba itp. - 5,6 miesiąc życia)
pierwsza forma dialogu inicjowana przez dziecko, naśladowanie i powtarzanie dżwięków - 8 miesiąc zycia
pierwsze spontaniczne słowa - 9 miesiąc zycia
powtarzanie słów ze zrozumieniem - 12 miesiąc życia
proste zdania - 24 miesiąc zycia
Jeśli były opóźnienia w rozwoju mowy, to proszę opisać jakie i kiedy dziecko osiągnęło dany etap
Jak przebiegał rozwój ruchowy dziecka *
TAK
NIE
NIE WIEM
utrzymywanie głowy prosto - 3 miesiąc życia
pełzanie - 7,8 miesiąc życia
raczkowanie - 9 miesiąc życia
siadanie - 7,8 miesiąc życia
stanie samodzielne - 10,11 miesiąc życia
chodzenie - 12 miesiąc życia
Jeśli były opóźnienia w rozwoju ruchowym, to proszę opisać jakie i kiedy dziecko osiągnęło dany etap
Terapie prowadzone z dzieckiem w okresie niemowlęcym, bądź późniejszym *
TAK
NIE
NIE WIEM
rehabilitacja
masaż Shantala lub inny rodzaj masażu
terapia metodą integracji sensorycznej
wczesne wspomaganie rozwoju
terapia dysleksji lub (i) dyskalkulii
terapia logopedyczna
psychoterapia
inne formy terapii, w tym inne terapie mowy
Proszę  o opisanie rodzaju, przyczyn terapii, czasu trwania i efektów. W przypadku innych form terapii proszę o podanie ich nazwy
W jakim wieku zauważyli Państwo u dziecka niepłynność mowy *
Czy w rodzinie u kogoś jeszcze występuje niepłynność mowy *
Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono TAK, to proszę napisać, u kogo
Rodzaje niepłynności mowy dziecka *
TAK
NIE
NIE WIEM
rozwojowa niepłynność mowy
jąkanie wczesnodziecięce
giełkot
inny rodzaj niepłynności
Jeśli wystąpił inny rodzaj niepłynności mowy, to proszę napisać na czym polegał
Symptomy i reakcje towarzyszące niepłynności mowy *
TAK
NIE
powtarzanie głosek (np. e – e – e), sylab (np. ta – ta – tata), wyrazów (np., Ewa, Ewa, Ewa ma misia) i fraz (np. Ewa ma, Ewa ma, Ewa ma misia)
przeciąganie głoski, lub głosek (np. mmmama)
blokowanie, zacinanie się (m…ma)
męczące pauzy - momenty ciszy
wypychanie głosu siłą
poprawki własnego błędu w wypowiedzi ( Ewa lubił… lubiła bajki)
pojedyncze wtrącenia głoski (a,e)
dźwięk przedłużony (aaaaa, iii, eeee, yyyy)rozpoczynający wypowiedź lub występujący w miejscu połączeń części zdania (Ewa poszła do przedszkola iiii zgubiła gumkę)
zbyt szybie mówienie
zbyt wolne mówienie
mówienie nierytmiczne
współruchy głowy, twarzy, szyi, tułowia, kończyn
marszczenie czoła, brwi, zmrużenie oczu
drgania policzków, nozdrzy, podbródka lub żuchwy
zaciskanie warg, zaciskanie rąk
czerwienienie się, blednięcie, pocenie, oziębienie dłoni, przyspieszone bicie serca
inne reakcje czy synptomy
Proszę o wskazanie szczególnie nasilonych reakcji, czy symptomów oraz opis innych, nie wymienionych powyżej
Zaburzenia w funkcjonowaniu dziecka które występowały, lub (i) nadal występują, *
TAK
NIE
NIE WIEM
nadmierne ślinienie
wypychanie jedzenia
język stale między zębami czy wargami
przedłużone trzymanie jedzenia w ustach
częsty odruch wymiotny, pobudzanie akcji wymiotnej
ssanie kciuka
gryzienie paznokci, warg, kołnierzyków, długopisów
zaburzenia w oddychaniu (oddychanie przez usta i inne zaburzenia)
odmawianie jedzenia
uczucie ciągłego głodu
brak sygnalizacji głodu
drażnienie języka, warg, policzków od wewnątrz (gryzienie, szczypanie)
manipulowanie wewnątrz jamy ustnej (wkładanie zabawek, pięści do buzi)
połykanie nierozdrobnionych części pokarmu
gwałtowne łykanie jedzenia
problemy z przełykaniem czy żuciem pokarmu
trudności przy zmianie diety
brak umiejętności ułożenia języka w łyżeczkę
podwyższone, stałe napięcie (sztywność) twarzy, całego ciała
dodatkowe ruchy różnych części ciała
obniżone napięcie (wiotkość) twarzy, całego ciała
ieumiejętność picia przez słomkę lub (i) z kubka
otwieranie ust podczas rysowania
problem z otwarciem i zwarciem warg
nieumiejętność mlaskania, cmokania
agresja wobec siebie i innych
gryzienie i kąsanie innych lub siebie
zaburzone kontakty z innymi dziećmi
zaburzone kontakty z innymi dziećmi
mała aktywność
nadmierna aktywność
brak chwytu pęsetkowego (chwytanie małych przedmiotów końcówką palca wskazującego i kciuka)
refluks żołądkowy
choroba lokomocyjna
niechęć do ćwiczeń fizycznych
problemy z ubieraniem się
problemy z zapinaniem guzików
problemy przy wiązaniu butów
problemy z lepieniem, rysowaniem, pisaniem, malowaniem
złe trzymanie przyrządów do pisania i rysowania
nieumiejętne używanie nożyczek
odginanie ciała w łuk przy podnoszeniu
zaburzona orientacja w przestrzeni
niechęć do huśtania się i jeździe na karuzeli
problemy z jazdą na hulajnodze, rowerku
częste chodzenie na palcach
częste kręcenie się w kółko
problemy z wchodzeniem naprzemiennym po schodach
uderzanie głową o przedmioty
inne objawy zaburzeń koordynacji ruchowej
zaburzona reakcja na dotyk, przytulanie, mycie głowy, włosów, kremowanie twarzy i ciała, obcinanie paznokci
stany depresyjne, lęki
nadwrażliwość
inne zaburzenia
Proszę o wskazanie szczególnie istotnych zaburzeń oraz opis innych, nie wymienionych powyżej
Zaburzenia w funkcjonowaniu psychofizycznym *
TAK
NIE
NIE WIEM
Autyzm
ADHD
Zespół Aspergera
Dyspraksja (tzw. syndrom niezdarnego dziecka)
Dysleksja (zaburzenia w czytaniu i pisaniu)
Dysgrafia (trudności w pisaniu, rysowaniu, malowaniu)
Dysortografia (popełnianie błędów ortograficznych pomimo znajomości zasad pisowni)
Dyskalkulia (zaburzenie zdolności wykonywania działań arytmetycznych)
Inne zaburzenia
Jeśli podejrzewają Państwo, że dziecko cierpi na wymienione powyżej zaburzenia, a nie ma diagnozy, lub gdy są jeszcze inne zaburzenia, nie wymienione powyżej, to proszę o opis
Wady mowy współistniejące *
TAK
NIE
NIE WIEM
Opóźniony Rozwój Mowy
Mutyzm wybiórczy (dziecko mówi w domu, a nie mówi w przedszkolu, szkole)
Dyzartria (zaburzenia mowy w wyniku uszkodzeń układu nerwowego)
Dyslalia (np. seplenienie, niewymawianie lub błędna realizacj głoski r)
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy
Inne
Jeśli podejrzewają Państwo, że dziecko posiada wymienione powyżej wady, a nie ma diagnozy, lub gdy są jeszcze inne nie wymienione powyżej, to proszę o opis.
Lateralizacja *
PRAWEJ
LEWEJ
OBU
Której ręki dziecko używa jako dominującej przy rysowaniu, pisaniu, jedzeniu
Której nogi dziecko używa przy kopaniu piłki
Którym okiem dziecko patrzy przez dziurkę od klucza
Którym uchem słucha rozmawiając przez telefon
Czy dziecko było przestawiane z lewej ręki na prawą
Clear selection
Jeśli zechcieliby Państwo napisać więcej o niepłynności Waszego dziecka i o samym dziecku, a także podzielić się w tym miejscu ze mną swoimi uwagami dotyczącymi technicznej strony ankiety, to byłabym wdzięczna
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms