28η ΠΟΔΗΛΑΤΙΚΗ ΣΠΑΡΤΑΚΙΑΔΑ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

28η ΠΟΔΗΛΑΤΙΚΗ ΣΠΑΡΤΑΚΙΑΔΑ - 2016

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ (Αφορά μέλη ΚΑΙ μη μέλη της Π.Ε.Π.Α.). Η ΔΗΛΩΣΗ ΑΥΤΗ ΙΣΧΥΕΙ ΜΕΧΡΙ ΤΗ ΔΕΥΤΕΡΑ 3/10/2015 ΚΑΙ ΩΡΑ 24:00

ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ Π.Ε.Π.Α.

(Μόνο για τα μέλη της Π.Ε.Π.Α.)

ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ Ε.Ο.Π.

(Για τα ΜΗ μέλη της Π.Ε.Π.Α.)

ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ Π.Ε.Π.Α.

(Γράψτε τον αγωνιστικό αριθμό που σας έχει δωθεί στη αρχή της χρονιάς κατά την εγγραφή σας στην Π.Ε.Π.Α.)

ΕΠΩΝΥΜΟ *

ΟΝΟΜΑ *

ΣΩΜΑΤΕΙΟ *

ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ *

(Δηλώστε παρακάτω, βάσει του έτους γέννησής σας, την κατηγορία στην οποία ανήκετε)

Α (30 - 39 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1977 - 1986)

Β (40 - 49 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1967 - 1976)

Γ (50 - 59 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1957 - 1966)

Δ (59 ετών και άνω, δηλαδή έτος γέννησης πρίν απο το 1956)

Θ (γυναίκες άνω των 25 ετών)

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ *

ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟΙ ΑΓΩΝΕΣ *

(Γράψτε τους δύο απαιτούμενους για τη συμμετοχή σας αγώνες που έχετε τερματίσει επιτυχώς μέσα στο 2016 συμπεριλαμβανομένου και του αγώνα στο Ξηροκάμπι του 2015 - αν συμμετείχατε)

"SUPER RUNDONNEUR 2016". ΑΝ ΚΑΤΕΧΕΤΕ ΤΟΝ ΤΙΤΛΟ ΑΥΤΟ, ΔΗΛΩΣΤΕ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΑΝ ΤΟΝ ΚΕΡΔΙΣΑΤΕ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΤΑ BREVET ΤΗΣ Π.Ε.Π.Α. Ή ΟΧΙ

(Σαν "Super Rundonneur", χαρακτηρίζονται όσοι έχουν τερματίσει εντός ορίου χρόνου brevet 200, 300, 400, και 600 χιλιομέτρων μέσα στην ίδια χρονιά. Η απάντησή σας θα διασταυρωθεί με το αρχείο της Λέχης Ποδηλατικού Τουρισμού Ελλάδος για την εγκυρότητά της)

ΔΗΛΩΣΗ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΣΥΝΟΔΕΙΑΣ *

(Δηλώστε επίσης στο αντίστοιχο πεδίο, αν το αυτοκίνητο συνοδίας έχει συνολικό ύψος ανω του 1,65 μ)

ΝΑΙ

ΟΧΙ

ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΚΟ, ΤΖΙΠ, ΒΑΝ (ύψους άνω του 1,65 μ)

Required

ΟΝΟΜΑΤΑ ΑΘΛΗΤΩΝ ΠΟΥ ΣΥΝΟΔΕΥΕΙ ΤΟ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟ

(Γράψτε παρακάτω το ονοματεπώνυμο των αθλητών που συνοδέυει το αυτοκίνητο)

ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΣΥΝΟΔΕΙΑΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΟΔΗΓΟΥ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΣΥΝΟΔΕΙΑΣ

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΔΗΓΟΥ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΣΥΝΟΔΕΙΑΣ

ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΘΛΗΤΩΝ ΠΟΥ ΘΑ ΣΥΝΟΔΕΥΕΙ ΤΟ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟ

ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΛΑΒΕΤΕ ΜΕΡΟΣ ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ ΣΤΟ ΞΗΡΟΚΑΜΠΙ ? *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΕΠΙΣΤΡΕΨΕΤΕ ΜΕ ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ ? *

(Το επιπλέον κόστος είναι 15 €/ άτομο)

ΝΑΙ

ΟΧΙ

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΝΑΙ ΕΓΚΥΡΗ ΜΟΝΟ ΑΝ ΓΙΝΕΙ ΠΑΡΑΛΛΗΛΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΝΤΙΤΙΜΟΥ ΠΟΥ ΟΡΙΖΕΙ Η ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ (ΚΑΙ ΤΟ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟ ΠΟΣΟ ΓΙΑ ΤΟ ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ - ΑΝ ΤΟ ΕΧΕΤΕ ΕΠΙΛΕΞΕΙ) ΣΤΟΝ ΚΑΤΑΘΕΤΙΚΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΤΗΣ Π.Ε.Π.Α. ΣΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ, ΕΩΣ ΤΗΝ ΔΕΥΤΕΡΑ 3/10/2016. ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ: 075/001312 - 92. IBAN: GR6501100750000007500131292. SWIFT (BIC): ETHNGRAA

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms