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EIGOmate AUS留学手続き申込書
EIGOmate AUS留学コンサルティングへ入学手続きのお申込を検討いただきありがとうございます。以下についてご記入の上、お申込書を送信してください。
【短期留学（語学学校）の緊急留学手配料について】
語学学校プログラムの研修開始日 6週間（42日）前を過ぎてからのお申込みは、学校の了解が得られた場合のみお手配可能です。お手続きの際は、別途「緊急留学手配料」をお申し受けての手続きとなります。なお、現地校留学については、州や学校により規定があるため直前の申込受付ができかねます。
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* Indicates required question
留学者について
＊入学申請書に転記する内容ですので、正確にご記入ください。
留学者氏名（日本語）
*
＊親子留学（保護者さまも学習）の場合、この欄は代表者として「保護者情報」を記入してください。
Your answer
留学者氏名（ローマ字）
*
Your answer
性別
*
Choose
男
女
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
国籍
*
Your answer
留学時の年齢＆学年
*
＊通学中の場合、学年もご記入ください。
Your answer
保護者氏名
＊留学者が未成年の場合、必ずご記入ください。
Your answer
保護者の緊急連絡先
＊留学者が未成年の場合、「連絡がつきやすい電話番号」と「時間帯」をご明記ください。親子留学の場合は、「日本に残っていらっしゃる親や祖父母、ご親戚の緊急連絡先をご記入ください。
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
メールアドレス（確認）
*
＊こちらのメールアドレスへ連絡が届きますので、再度ご確認ください。
Your answer
郵便番号
*
Your answer
住所（日本語・漢字 or 英語）
*
Your answer
住所（ふりがな or 英語表記）
*
＊日本語以外の漢字住所の方は、こちらに「英語表記」をご記入ください。
Your answer
電話番号
*
Your answer
FAX番号
Your answer
パスポート番号
＊パスポートコピーをメール添付でお送りいただきますので、空欄でもけっこうです。
Your answer
パスポートの有効期限
＊パスポートコピーをメール添付でお送りいただきますので、空欄でもけっこうです。
MM
/
DD
/
YYYY
申請予定のビザ
*
Choose
観光ビザ
ETA（豪３ヶ月以下の就学）
WHビザ
学生ビザ
ビザなし（英：日本国籍６ヶ月以下の就学）
家族ビザ
よくわからない
未定
自己判断での英語レベル
*
Choose
初心者 (Beginner)
初級 (Elementary)
初中級 (Pre-intermediate)
中級 (Intermediate)
中上級 (Upper-intermediate)
上級 (Advanced)
学歴
*
Choose
幼稚園・保育園通園中
小学校在学中
中学校在学中
高校在学中
高校卒業
専門学校
専門学校卒業
短大在学中
短大卒業
大学生・大学院生
大学卒業
大学院卒業
その他
英語資格
＊お持ちの英語検定資格について「資格取得時期」もおわかりでしたらご明記ください。
Your answer
留学内容について
学校・留学プログラム
*
Your answer
受講コース名
*
＊ジュニア英語＋アクティビティ、小学校、現地校、附属英語学校など
Your answer
滞在都市名
*
＊都市名またはキャンパス名をご記入ください。
Your answer
入学希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
コース期間（週 or ターム数）
*
Your answer
宿泊について
＊学校手配のホームステイ・学生寮などの宿泊手配を希望される方のみご記入ください。
＊ホームステイについてのご希望があれば学校に伝えますが、アレルギー等の体調に関すること以外は、空席などの受入状況によるためご希望の確約は致しかねます。どうぞご理解いただきますようお願いします。
宿泊開始日
＊ホームステイ対象者のみ回答
MM
/
DD
/
YYYY
退居日
＊ホームステイ対象者のみ回答
MM
/
DD
/
YYYY
空港送迎
Choose
必要（出迎えのみ）
必要（往復）
不要
フライト情報
＊決定している場合は、発着日程、発着時間、便名、空港名などご明記ください。
Your answer
ホームステイ先に小さな子供がいてもいいですか？
＊ホームステイ対象者のみ回答
Choose
はい
いいえ
どちらでもいい
ホームステイ先にペットがいてもいいですか？
＊ホームステイ対象者のみ回答
Choose
はい
いいえ
どちらでもいい
健康上に問題はありますか？
＊健康上の問題がある場合は、「その他」に詳しくご記入ください。（＊ホームステイ対象者のみ回答）
いいえ
Other:
アレルギーはありますか？
＊アレルギーがある場合は、「その他」に詳しくご記入ください。（＊ホームステイ対象者のみ回答）
いいえ
Other:
食べられないものはありますか？
＊食べられないものがある場合は、「その他」に詳しくご記入ください。（＊ホームステイ対象者のみ回答）
いいえ
Other:
好きなことや性格を教えてください。
Your answer
苦手なことがあればご記入ください。
Your answer
追記欄
＊上記にあてはまらない事項の詳細、ご要望や疑問点などをご記入ください。
追記内容
＊何かありましたら、なるべく詳しくご記入ください。
Your answer
追記：家族メンバー（１）
＊主たる留学者が保護者や兄弟の場合、同行される家族メンバー（１）についてご記入ください。「氏名（日本語＆ローマ字）」「性別」「生年月日（西暦）」「留学時の年齢＆学年」「受講コース」の他、ホームステイ先に知らせる「アレルギー等の特記すること」「趣味や好きなこと、性格など」
Your answer
追記：家族メンバー（２）
＊主たる留学者が保護者や兄弟の場合、同行される家族メンバー（２）についてご記入ください。「氏名（日本語＆ローマ字）」「性別」「生年月日（西暦）」「留学時の年齢＆学年」「受講コース」の他、ホームステイ先に知らせる「アレルギー等の特記すること」「趣味や好きなこと、性格など」
Your answer
追記：家族メンバー（３）
＊主たる留学者が保護者や兄弟の場合、同行される家族メンバー（３）についてご記入ください。「氏名（日本語＆ローマ字）」「性別」「生年月日（西暦）」「留学時の年齢＆学年」「受講コース」の他、ホームステイ先に知らせる「アレルギー等の特記すること」「趣味や好きなこと、性格など」
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EIGOmate留学サポート条件書の同意
留学サポート条件書の確認
*
＊EIGOmateAUS留学サポート条件書
https://junior.eigomate-aus.com/aboutus/conditions/
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