JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบลงทะเบียนตรวจสุขภาพ
กรุณาลงข้อมูลให้ถูกต้องและครบถ้วน
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
*
เลขที่บัตรประชาชน
Your answer
คำนำหน้า
*
Choose
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ - นามสกุล (เว้นวรรค 1 ช่อง)
*
Your answer
วันเดือนปีเกิด
*
เช่น 11 กันยายน 2529 บันทึกเป็น 11/09/2529 (ไม่ต้องเว้นช่องว่าง)
Your answer
อายุ (ปี)
*
Your answer
ตำแหน่ง
*
Your answer
ประเภทตำแหน่ง
*
Choose
ข้าราชการ
ลูกจ้างประจำ
พนักงานราชการ
พนักงานกระทรวงสาธารณสุข
ลูกจ้างชั่วคราว
ลูกจ้างรายคาบ(รายวัน)
หน่วยงาน
*
Choose
จักษุ 1 บน
ศัลยกรรมอุบัติเหตุชาย (2/2)
ศัลยกรรมอุบัติเหตุ AE (2/3)
3 ชั้น 1
3 ชั้น 2
4 ชั้น 1
4 ชั้น 2
4 ชั้น 3
4 ชั้น 4
5 ชั้น 1
5 ชั้น 2
NICU
NS
6 ชั้น 2
6 ชั้น 3
6 ชั้น 4
9 ชั้น 2
9 ชั้น 3
9 ชั้น 4
9 ชั้น 5
9 ชั้น 6
10 ชั้น 1
10 ชั้น 2
12 ชั้น 1
12 ชั้น 2
12 ชั้น 3
12 ชั้น 4
12 ชั้น 5
IC (ควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ)
CCU
MICU(1)
MICU(2)
14 ชั้น 3
14 ชั้น 4
14 ชั้น 5
14 ชั้น 6
SICU
TICU
วิสัญญี ชั้น 4
วิสัญญี ชั้น 5
ER
จ่ายกลางห้องผ่าตัด
หน่วยไตเทียม
กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล
กลุ่มงานบริหารทั่วไป
การเงิน
งานบัญชี
HR (ทรัพยากรบุคคล)
นโยบายและแผนงาน
AEC
พัฒนาทรัพยากรบุคคลและคุณภาพ
ศูนย์พัฒนาคุณภาพ
ประชาสัมพันธ์
งานเลขานุการ
โครงสร้างฯ
พัสดุและบำรุงรักษา
งานเวชนิทัศน์และงานโสตฯ
ANC
OPD
กลุ่มงานจิตเวช
เคมีบำบัดผู้ป่วยนอก
ศูนย์โรคหัวใจ
การพยาบาลชุมชน
สุขศึกษา
PCU ศุภกาญจน์
PCU สุริยกานต์
PCU กรุงศรีนอก
เวชกรรมสังคม
ทันตกรรม
แพทย์แผนไทยฯ
เวชกรรมฟื้นฟู
เทคนิคการแพทย์
พยาธิวิทยา
นิติเวช
พัฒนาการเด็ก
รังสีวิทยา
รังสีรักษา
ยุทธศาสตร์และสารสนเทศฯ
สวัสดิการสังคมและประกันสุขภาพ
ศูนย์ตรวจสอบเวชระเบียน
ศูนย์จัดเก็บรายได้
โภชนศาสตร์
ซ่อมบำรุง
งานรักษาความปลอดภัย (รปภ.)
ซักฟอก
งานยานพาหนะ
หน่วยจ่ายกลาง
ศูนย์เครื่องช่วยหายใจ
ศูนย์เปล
ชมรมคุณธรรมและจริยธรรม
ศูนย์ส่องกล้อง
Palliative care
Longterm care
ศูนย์ Refer
ศูนย์คนงาน
ศูนย์คอมพิวเตอร์และสารสนเทศ
ศูนย์เด็กวัยเตาะแตะ
งานห้องสมุด
ศูนย์แพทย์ฯ
อาชีวเวชกรรม
เภสัชกรรม (จ่ายยานอก)
เภสัชกรรม (IPD2)
เภสัชกรรม (เวชภัณฑ์)
เภสัชกรรม (IPD)
เภสัชสารสนเทศ
เภสัชกรรม (ปฐมภูมิ)
เภสัชกรรม (ผลิตยา)
เภสัชกรรม (บริบาล)
พรส.
องค์กรแพทย์
สวนหัวใจ(Cath Lab)
นิติกร
สารสนเทศน์ทางการแพทย์
ศูนย์ข้อมูลข่าวสารทางการแพทย์
เวชศาสตร์นิวเคลียร์
OR ชั้น 4
OR ชั้น 5
16 ชั้น 1 ศูนย์มะเร็ง
16 ชั้น 2
16 ชั้น 3 เคมีบำบัดผู้ป่วยหญิง
16 ชั้น 4 เคมีบำบัดผู้ป่วยชาย
16 ชั้น 5 หอผู้ป่วยพิเศ
16 ชั้น 6 หอผู้ป่วยสงฆ์อาพาธ
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
*
Your answer
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
*
Your answer
รอบเอว (เซนติเมตร)
*
Your answer
ความดันโลหิต (มิลลิเมตร/ปรอท)
*
Your answer
โรคประจำตัว
*
ไม่มีโรคประจำตัว
เบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
ไขมันในเลือดสูง
Other:
Required
การรักษาโรคประจำตัว
*
Choose
ไม่มีโรคประจำตัว/ไม่ได้รักษา
มีโรคประจำตัว รับการรักษา
มีโรคประจำตัว ไม่ได้รับการรักษา
ประวัติการรับวัคซีน Hepatitis B
Choose
ไม่เคย
เคย ไม่เกิน 10 ปี
เคย เกิน 10 ปี
หมายเลขโทรศัพท์
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
