PT/OT現場見学会専用受付フォーム
理学療法士・作業療法士現場見学会専用受付フォームです。必要事項を入力して、送信してください。折り返しこちらからメールにてご連絡いたします。
予約状況に応じて、ご希望に添えない場合がございますのでご了承下さい。

尚、複数名（３名以上）での見学をご希望の場合は、日本リハビリテーション専門学校入試事務局まで、お電話にてお問い合わせ下さい（電話03-5954-1165）。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
フリガナ *
現在の学年または職業 *
例：高校3年、社会人、フリーター、など
在籍・出身校名 *
高校生・大学生の方は「学校名」を、社会人・フリーターなどの方は「出身校名」を記入してください
年齢 *
半角で入力してください
メールアドレス *
このメールアドレスに確認メールが届きます。ドメイン指定受信をしている場合は”@nichireha.ac.jp”のドメイン許可設定をしておいてください。
電話番号 *
見学当日に連絡がとれる携帯電話の番号を、ハイフンを入れて入力してください。入力ミスの無いようにご注意ください。
ご希望日 *
本日より10日以上先の土曜日を入力してください（見学可能日は土曜日のみ。申込締切は見学の10日前まで）。
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望施設 *
西東京中央総合病院（東京都）、茂原中央病院（千葉県）、戸塚共立リハビリテーション病院（神奈川県）は見学の受付を一時休止しております。
検討している資格 *
同伴者の有無 *
ご家族の方、友人など１名まで同伴可能です。
同伴者の情報
同伴者がいる場合は、ご本人との関係を記入してください。同伴の方も理学療法士・作業療法士を検討している場合は、「同伴」ではなく「見学希望」として別途お申込みください。
Clear selection
この見学会をどこで知りましたか？ *
Required
その他質問等
ご質問などがありましたら記入してください
以上で入力は終了です。送信ボタンを押してください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 日本リハビリテーション専門学校. Report Abuse
Google Forms