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奈良ロボット研究室 申込みフォーム
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保護者同意欄
メディア承諾[参加者・保護者共通]
*
取材・報道における肖像及び発言内容の使用の同意をしますか?(子どもの理科離れをなくす会のホームページ,パンフレットに画像などが掲載されることがあります)(当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします)
はい
保護者氏名
*
Your answer
申込内容について承諾します
*
はい
クラスについて
地域
*
奈良
申込みコース
*
2020年8月開講 奈良Advanced 1:土曜午後《教室番号:6》
2020年7月開講 奈良Premier Applied 3:土曜午前《教室番号:3》
2020年7月開講 奈良Professional Advanced 1:日曜午前《教室番号:5》
2020年6月開講 奈良Premier Applied 1:土曜午後《教室番号:3》
2020年6月開講 奈良Premier Applied 4:日曜午前《教室番号:2》
2020年5月開講 奈良Professional Basic前期/クラス②:午後 ≪教室番号:2≫
Other:
時間帯
*
コースにより異なります。
午前
午後
申込み内容記入欄
姓
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参加者の方の姓
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姓(フリガナ)
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名
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参加者の方の名
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名(フリガナ)
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英字氏名
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例)田中太郎 > Taro Tanaka ※半角英字でのご入力をお願い致します。
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性別
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男
女
生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
学校名
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学年
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Choose
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
中学1年
中学2年
中学3年
その他(備考欄に学年をご入力ください)
郵便番号
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520-1234 のように半角数字、ハイフンありでご入力お願い致します。
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住所
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電話番号
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090-1234-5678 のように半角数字、ハイフンありでご入力お願い致します。(固定電話・携帯電話どちらでも可。)
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メールアドレス
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半角英数字でご入力お願い致します。
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メールアドレス(確認用)
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