Заявка на консультацию с Денисом Ерёменко
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Для оказания качественной и подготовленной консультации, прошу Вас заполнить следующую форму:
Ваше имя, фамилия (опционально) *
Возраст *
Страна, город проживания *
Контактный телефон *
в формате +4 (***) ***-**-**
Электронная почта *
Из каких источников информации Вы обо мне узнали? *
Выберите формат работы *
Для того, чтобы с самого начала Ваша работа со мной была максимально продуктивной, Вам необходимо заполнить следующие пункты:
ИМЕЮ И ХОЧУ ПРОДОЛЖАТЬ ИМЕТЬ:
 *
Опишите от 4 до 9 пунктов
ИМЕЮ, НО НЕ ХОЧУ ИМЕТЬ: *
Кратко сформулируйте проблему - то, что желаете изменить, от чего избавиться (4-9 пунктов)
НЕ ИМЕЮ, НО ХОЧУ ИМЕТЬ: *
То, что вы желаете получить вместо проблемы - желаемый результат. За какой срок? (неделя, месяц, год) (4-9 пунктов)
НЕ ИМЕЮ, И НЕ ХОЧУ ИМЕТЬ: *
Чего у вас нет и не хотелось бы иметь никогда (4-9 пунктов)
Как вы пытались решить эту проблему до этого? 
 *
К кому обращались до этого? *
Какое направление: коуч, психолог, психиатр, психотерапевт (можно без фамилий) или самостоятельно пытались решить?
Какой результат в итоге получили?
 *
Кто-либо среди Ваших прямых родственников: мама, папа, дедушки, бабушки, дяди, тети стояли на учете у психотерапевта, психиатра, нарколога?
Clear selection
Дополнительная информация
Вопросы, комментарии, дополнения
Когда Вы готовы приступить к работе?
Форма консультации
Clear selection
Telegram *
Укажите свой ник в Telegram/Skype, который мы будем использовать во время консультации
ПРИМЕЧАНИЯ:
1) Консультации проводятся только по предварительной записи. Берем в расчет, что обычно мой рабочий график заполнен на одну-две недели вперед.
2) Решение о возможности проведения консультации с каждым конкретным Клиентом я принимаю только после проведения первичной диагностической сессии.
3) Запись на консультацию проводится после подтверждения оплаты, это гарантирует Клиенту место в расписании и пунктуальность.
4) Я работаю с людьми старше 25 лет и не работаю с лицами имеющие диагноз психиатрических заболеваний, ожирения, алкогольной или наркотической зависимости.
*
Перед отправкой формы, Вы подтверждаете, что ознакомлены с условиями консультирования по этой ссылке

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms