空間借用申請書
臺北榮民總醫院 臨床共同研究室

* 為配合空間分配作業，每年十二月份不受理申請案

* 表單填畢，請至個人信箱列印本申請書，再將簽章紙本送至管理辦公室(致德樓R601)

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申請日期 *
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申請人姓名 *
服務科別 *
職稱 *
分機/PHS *
E-mail *
學歷
經歷
初次申請借用研究室類型
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初次申請bench數量
增加申請借用研究室類型
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增加申請bench數量
檢附審查文件電子檔
1. 空間申請研究績效表
2. 研究績效表內所列計畫分數之各項計畫經費核定清單
3. 申請人欲於借用研究室執行主要計畫之計畫中文摘要及研究方法
4. 申請人五年內Publication List (限為第一或責任作者，並標明最新 Impact Factor 點數)
 請將電子檔寄至crcl@vghtpe.gov.tw信箱
申請借用儀器
常駐實驗室之助理人數
預計使用實驗室之研究人員人數
請簡要說明預計使用實驗室之研究人員的姓名、職稱及工作內容
請以1.2.3.分項列出。例：1.吳小萱/研究助理，協助實驗。2.徐小雅/研究助理，數據收集。
申請人在本院有無研究室空間
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