Ankieta

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ankieta

Drogie Panie,
Jestem studentką fizjoterapii na Collegium Medicum w Bydgoszczy. Celem poniższej ankiety jest zgromadzenie niezbędnych mi informacji do napisania pracy magisterskiej oceniającej jak aktywność fizyczna wpływa na ból dolnego odcinka kręgosłupa w czasie ciąży.
Ankieta i kwestionariusz, które zaraz Pani wypełni są elementem części badawczej pracy magisterskiej na temat: „Wpływ aktywności fizycznej na dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży”.
Wypełnienie ankiety i kwestionariusza jest dobrowolne i anonimowe, dlatego zwracam się z prośbą o udzielanie szczerych i wyczerpujących odpowiedzi. Wyniki zostaną wykorzystane wyłącznie jako materiał badawczy do opracowania statystycznego.

Dziękuję za poświęcony czas.

Wiek (lata skończone): *

Wzrost (cm): *

Waga przed ciążą (kg): *

Waga obecna (kg): *

Tydzień ciąży *

Liczba wcześniejszych porodów: *

3 i więcej

Miejsce zamieszkania: *

Wieś

Miasto do 25 tyś. mieszkańców

Miasto 25 – 50 tyś. mieszkańców

Miasto powyżej 50 tyś. mieszkańców

Charakter pracy zawodowej: *

Praca umysłowa

Praca fizyczna

Nie pracuję (jestem na zwolnieniu)

Nie pracuję (nie jestem na zwolnieniu)

Czy uczęszcza Pani do szkoły rodzenia? *

Tak

Nie

Czy uważa Pani, że szkoły rodzenia mają korzystny wpływ na przebieg ciąży i porodu? *

Tak

Nie

Może

Czy przed ciążą występowały u Pani dolegliwości bólowe w dolnym odcinku kręgosłupa? *

Tak

Nie

Czy ma Pani stwierdzoną jakąkolwiek wadę kręgosłupa lub chorobę mogącą wywołać jego ból? *

Tak

Nie

Nie wiem

Czy obecnie odczuwa Pani ból w dolnym odcinku kręgosłupa? *

Tak

Nie

Jeżeli zaznaczyła Pani w poprzednim pytaniu "tak", proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie: W którym tygodniu ciąży zaczęła Pani odczuwać ból kręgosłupa? *

Od początku ciąży

od 12 tygodnia ciąży

od 21 tygodnia ciąży

od 30 tygodnia ciąży

od 34 tygodnia ciąży

od 39 tygodnia ciąży

W poprzednim pytaniu zaznaczyłam "Nie"

Other:

Jak często odczuwa Pani ból? *

Codziennie

2 – 4 razy w tygodniu

Kilka razy w miesiącu

Sporadycznie

Other:

Proszę zaznaczyć pozycje, które najlepiej opisują Pani aktywność fizyczną w okresie poprzedzającym ciążę (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): *

Brak aktywności fizycznej

Spacery na świeżym powietrzu

Ćwiczenia w domu

Pływanie

Udział w grupowych zajęciach ruchowych (Pilates, Joga, Aerobic)

Other:

Required

Ile czasu tygodniowo poświęcała Pani na wymienione wyżej aktywności? *

1 godzinę

2 godziny

3 godziny

4 godziny

5 godzin

Więcej niż 5 godzin tygodniowo

Nie jestem aktywna fizycznie

Przebieg ciąży: *

Prawidłowy

Z komplikacjami

Czy komplikacje uniemożliwiają Pani podjęcie aktywności fizycznej? *

Tak

Nie

Proszę zaznaczyć pozycje, które najlepiej opisują Pani aktywność fizyczną w czasie ciąży (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): *

Brak aktywności fizycznej

Spacery na świeżym powietrzu

Ćwiczenia grupowe dla kobiet w ciąży

Ćwiczenia w szkole rodzenia

Ćwiczenia w domu

Pływanie

Udział w grupowych zajęciach ruchowych (Pilates, Joga, Aerobic)

Other:

Required

Ile czasu tygodniowo poświęca Pani na wymienione wyżej aktywności? *

1 godzinę

2 godziny

3 godziny

4 godziny

5 godzin

Więcej niż 5 godzin tygodniowo

Nie jestem aktywna fizycznie

Ile zazwyczaj trwa Pani wysiłek? *

10 – 15 minut

20 – 30 minut

35 – 45 minut

Powyżej 45 minut

Jak wpływa na Pani samopoczucie wysiłek fizyczny? *

Czuję się bardziej zmęczona niż przed wysiłkiem

Nasilają się dolegliwości bólowe kręgosłupa

Nie odczuwam zmian

Mam więcej energii, czuję się zrelaksowana

Dolegliwości bólowe kręgosłupa ustępują

Jak aktywność fizyczna wpłynęła na Pani dolegliwości bólowe kręgosłupa? *

Ból ustąpił

Ból ustąpił jedynie chwilowo

Ból zmniejszył się

Ból pozostał bez zmian

Co skłoniło Panią do podjęcia aktywności fizycznej w czasie ciąży? (można zaznaczyć więcej odpowiedzi)? *

Kontynuacja aktywności z przed ciąży

Korzystny wpływ na przebieg ciąży

Występowanie dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa

Utrzymanie prawidłowej masy ciała

Sposób na spędzenie wolnego czasu

Zalecenie lekarza

Other:

Required

Czy uważa Pani, że aktywność fizyczna ma pozytywny wpływ na przebieg ciąży?

Tak

Nie

Może

Clear selection

Jak ocenia Pani swój stan wiedzy na temat wpływu aktywności fizycznej na dolegliwości bólowe kręgosłupa i samopoczucie u kobiet ciężarnych? *

Znikomy (nie interesowałam się tematem)

Wystarczający (czytałam pisma i poradniki dla kobiet w ciąży, dużo rozmawiałam z kobietami, które mają już dzieci)

Bardzo dobry (czytałam dużo książek na ten temat, uczęszczałam do szkoły rodzenia, radziłam się lekarza, fizjoterapeuty)

Kwestionariusz Revised Oswestry Low Back Pain Disability Scale - wersja polska

Instrukcja: Niniejszy kwestionariusz został opracowany, aby pomóc nam zrozumieć, jak bardzo dolegliwości bólowe kręgosłupa wpływają na Pani zdolność wykonywania codziennych czynności. Proszę w każdej sekcji zaznaczyć tylko JEDNĄ ODPOWIEDŹ, która najlepiej określa Pani funkcjonalność. Zdajemy sobie sprawę, że mogą Panie uważać, że pasuje więcej niż jedno stwierdzenie, niemniej jednak proszę zaznaczyć tylko jedną opcję, która najlepiej opisuje aktualne dolegliwości.

Kwestionariusz proszę uzupełniać przez pryzmat BÓLU KRĘGOSŁUPA, a nie stanu ciąży.

Intensywność bólu: *

Ból jest bardzo słaby, pojawia się i ustępuje.

Ból jest słaby, o stałym natężeniu.

Ból jest umiarkowany, pojawia się i ustępuje.

Ból jest umiarkowany, o stałym natężeniu.

Ból jest silny, pojawia się i ustępuje.

Ból jest silny, o stałym natężeniu.

Pielęgnacja ( mycie, ubieranie się itp.): *

Nie muszę zmieniać mojego sposobu mycia lub ubierania się, aby uniknąć bólu.

Zazwyczaj nie zmieniam mojego sposobu mycia lub ubierania się, mimo iż powoduje to lekki ból.

Mycie i ubieranie się powoduje zwiększenie bólu, ale daję sobie radę nie zmniejszając sposobu wykonywania tych czynności.

Mycie i ubieranie się powoduje zwiększenie bólu, co zmusza mnie do zmiany sposobu wykonywania tych czynności.

Z powodu bólu nie jestem w stanie wykonać bez pomocy niektórych czynności związanych z myciem i ubieraniem.

Z powodu bólu nie jestem w stanie umyć się ani ubrać bez pomocy.

Podnoszenie: *

Mogę podnosić ciężkie przedmioty bez bólu.

Mogę podnosić ciężkie przedmioty, ale podnoszenie wywołuje ból.

Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów z podłogi.

Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów z podłogi, ale radzę sobie, jeśli są ułożone w dogodny sposób, np. na stole.

Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów, ale mogę podnosić lekkie i niezbyt ciężkie przedmioty, jeśli są ułożone w dogodny sposób

Mogę podnosić jedynie bardzo lekkie przedmioty.

Chodzenie: *

Ból nie powstrzymuje mnie od pokonania żadnego dystansu.

Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 1500 m.

Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 800 m.

Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 400 m.

Mogę chodzić tylko z pomocą laski lub o kulach.

Spędzam w łóżku większość czasu i muszę czołgać się do toalety.

Siedzenie: *

Mogę siedzieć na dowolnym krześle tak długo, jak chcę, bez bólu.

Mogę siedzieć tylko w moim ulubionym krześle tak długo, jak chcę.

Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż jedną godzinę.

Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż pół godziny.

Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż dziesięć minut.

Ból w ogóle nie pozwala mi siedzieć.

Stanie: *

Mogę stać tak długo, jak chcę, bez bólu.

Odczuwam lekki ból gdy stoję, ale ból ten nie narasta.

Nie mogę stać dłużej, niż godzinę, bez narastającego bólu.

Nie mogę stać dłużej, niż pół godziny, bez narastającego bólu.

Nie mogę stać dłużej, niż dziesięć minut, bez narastającego bólu.

Unikam stania, ponieważ ból od razu narasta.

Spanie: *

Leżąc w łóżku nie odczuwam bólu.

Leżąc w łóżku odczuwam ból, ale nie utrudnia mi on snu.

Z powodu bólu przesypiam jedynie ¾ nocy.

Z powodu bólu przesypiam jedynie ½ nocy.

Z powodu bólu przesypiam jedynie ¼ nocy.

Z powodu bólu w ogóle nie sypiam.

Życie towarzyskie: *

Moje życie towarzyskie jest normalne i nie przysparza mi bólu kręgosłupa.

Moje życie towarzyskie jest normalne, ale wzmaga odczuwany ból.

Ból nie ma znaczącego wpływu na moje życie towarzyskie, ale muszę unikać bardziej wymagających zajęć takich, jak taniec itp.

Ból ogranicza moje życie towarzyskie i nie wychodzę zbyt często z domu.

Z powodu bólu całe moje życie towarzyskie ograniczam do spotkań w domu.

Z powodu bólu nie prowadzę prawie żadnego życia towarzyskiego.

Podróżowanie: *

Nie odczuwam bólu podczas podróży.

Odczuwam pewien ból, gdy podróżuję, ale żadna z moich typowych form podróżowania nie wzmaga bólu.

Odczuwam dodatkowy ból w trakcie podróży, ale nie zmusza mnie on do szukania innych sposobów podróżowania.

Odczuwam dodatkowy ból w trakcie podróży, który zmusza mnie on do szukania innych sposobów podróżowania.

Ból ogranicza wszelkie sposoby podróżowania.

Ból uniemożliwia mi podróżowanie, chyba że podczas podróży mogę leżeć.

Zmiana natężenia bólu: *

Odczuwamy przez mnie ból szybko słabnie.

Odczuwamy przeze mnie ból jest zmienny, ale generalnie słabnie.

Odczuwany przeze mnie ból zdaje się słabnąć, ale obecnie poprawa następuje powoli.

Odczuwany przeze mnie ból ani nie słabnie, ani nie wzmaga się.

Odczuwany przeze mnie ból stopniowo się wzmaga.

Odczuwany przeze mnie ból szybko się wzmaga.

Dziękuję za poświęcony czas :)

W razie pytań umożliwiam kontakt mailowy: ilo.mal1355@gmail.com

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms