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UNION CONCUBINARIA
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1. Nombre del curso al que se inscribe:
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2. Apellido/ Nombre:
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3. Cedula de Identidad (sin guion):
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4. E- Mail:
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5. Teléfono fijo:
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6. Celular:
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7. Sexo :
hombre
mujer
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8. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
9. Lugar de Residencia
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localidad
departamento
10. Nivel Educativo
Universidad incompleta
Tecnicatura incompleta
Licenciatura / grado incompleta
Universidad completa
Tecnicatura completa
Licenciatura / grado completa
Magisterio/Otro terciario incompleto
Magisterio/Otro terciario completo
Posgrado
Diploma - Especialización
Maestría
Doctorado
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11. En caso que corresponda, Título de Egreso (o de futuro egresado en caso de ser estudiante)
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12. Institución de donde Egresó o Egresará en caso de tener un título u oficio de educación terciaria
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13. País de donde egresó
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14. Institución / lugar de trabajo
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15 Situación Laboral
Asalariado/a privado/a
Asalariado/a público/a
Patrón/a – Empresario/a
Cuenta propia sin local ni inversión (uni-personal consultor por ejemplo)
Cuenta propia con local o inversión (empresa con al menos una persona a cargo)
Miembro del hogar no remunerado
Profesor / docente universitario / educación secundaria / educación primaria
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16. ¿Por cuál medio se enteró del curso (marque hasta tres opciones)
Sitio Web Educación Permanente
Sitio Web del Servicio en donde se dicta/dictó el curso
Redes sociales (Facebook, Twitter, etc.)
Cartelería institucional
Mail de comunicaciones institucional
Trabajo / Sitio web institucional de donde trabaja
Conocido / amigo
Medios de comunicación sociales (prensa, radio, televisión)
Cartelería servicio
Otro medio (especificar)
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17. Principal motivo para acudir al curso (marque solo una opción)
Actualización profesional
Pedido del empleador
Acceso o mejora de puesto de trabajo
Interés por la temática tratada en el curso
Otro (especificar)_
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