Stwardnienie rozsiane

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ankieta dla osób chorych na stwardnienie rozsiane
Witam. Jestem studentką studiów magisterskich z pielęgniarstwa. Zwracam się z ogromną prośbą o wypełnienie poniższej ankiety.
Ankieta ma na celu zbadanie funkcjonowania i jakości życia osób chorych na stwardnienie rozsiane. W tym celu proszę o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Ankieta jest anonimowa, wszystkie dane będą poufne i zostaną wykorzystane wyłącznie do celów naukowych.

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Wiek *

Wykształcenie *

Podstawowe

Zasadnicze zawodowe

Średnie ( liceum lub technikum)

Wyższe

Miejsce zamieszkania *

Miasto

Wieś

Stan cywilny *

Kawaler/ Panna

Żonaty/ Mężatka

Wdowiec/ Wdowa

Rozwiedziony/ Rozwiedziona

Miesięczny dochód brutto na jednego członka w rodzinie *

0- 500 zł

501- 1000

1001- 2000

powyżej 2000

Jak długo trwa choroba? *

< 5 lat

5- 10

> 10 lat

Choroby współistniejące: *

Cukrzyca

Nadciśnienie

Choroba niedokrwienna serca

Hipercholesterolemia

RZS

inne

brak

Required

Występujące objawy SM: *

zaburzenia w poruszaniu się i utrzymaniu równowagi (utrata równowagi, trudności w wykonywaniu ruchów precyzyjnych, niedowłady)

zaburzenia zwieraczy (nietrzymanie moczu, zaparcia)

dysfagia

męczliwość

zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, oczopląs)

zaburzenia napięcia mięśniowego (wzmożone napięcie mięśniowe)

zaburzenia w odbieraniu bodźców zewnętrznych (parestezje, nerwobóle)

zaburzenia mowy (mowa skandowana

zaburzenia w sferze seksualnej (impotencja, obniżenie popędu seksualnego)

zaburzenia percepcji i zaburzenia emocjonalne (labilność uczuć, obniżenie nastroju, depresja)

Required

Jak ocenia Pani/ Pan swoją niewydolność ruchową (wg Rozszerzonej Skali Niewydolności Ruchowej Kurtzkego- EDSS)? *

0.0 Normalny stan neurologiczny.

1.0 Brak widocznych uszkodzeń układu nerwowego, minimalne objawy niewydolności jednego elementu układu funkcjonalnego.

1.5 Brak widocznych uszkodzeń układu nerwowego, minimalne objawy niewydolności więcej niż jednego elementu układu funkcjonalnego.

2.0 Liczne drobne objawy niewydolności jednego elementu układu funkcjonalnego.

2.5 Liczne drobne objawy niewydolności dwóch elementów układu funkcjonalnego.

3.0 Umiarkowana niewydolność układu funkcjonalnego, pacjent w pełni mobilny.

3.5 Umiarkowana niewydolność układu funkcjonalnego i minimalna niewydolność innych układów, pacjent w pełni mobilny.

4.0 Pełna mobilność bez pomocy, pacjent samowystarczalny, potrafi funkcjonować ponad 12 godzin dziennie pomimo poważnych utrudnień, zdolny do przebycia bez pomocy i odpoczynku około 500 metrów.

4.5 Pełna mobilność bez pomocy, zdolny do funkcjonowania przez cały dzień, może mieć niektóre ograniczenia w utrzymaniu pełnej aktywności, może wymagać minimalnej pomocy, charakterystyczna jest tu poważna niewydolność układu funkcjonalnego, zdolny do przejścia bez pomocy i odpoczynku około 300 metrów.

5.0 Zdolny do przebycia bez pomocy i odpoczynku około 200 metrów, ostra niewydolność układu funkcjonalnego, wystarczająca by uniemożliwić pełną aktywność (np. pracę przez cały dzień w warunkach nieprzystosowanych).

5.5 Zdolny do przebycia bez pomocy i odpoczynku około 100 metrów, ostra niewydolność układu funkcjonalnego, wystarczająca by uniemożliwić pełną aktywność w ciągu dnia.

6.0 Wymaga nieregularnie jednostronnej pomocy ortopedycznej, aby przejść około 100 metrów.

6.5 Wymaga stałej obustronnej pomocy ortopedycznej, aby przejść 20 metrów.

7.0 Niezdolny, by przejść więcej niż 5 metrów nawet z pomocą, może samodzielnie poruszać się przy pomocy standardowego wózka inwalidzkiego, potrafi funkcjonować około 12 godzin dziennie.

7.5 Niezdolny zrobić więcej, niż kilka kroków, może wymagać pomocy przy poruszaniu się wózkiem inwalidzkim, potrafi samodzielnie obrócić się w łóżku, potrzebuje pomocy przy wchodzeniu i wychodzeniu z wózka, może wymagać wózka elektrycznego.

8.0 Poważnym ograniczeniem jest przechodzenie z łóżka lub krzesła na wózek, może wymagać przebywania w łóżku przez cały dzień, wymaga stałej pomocy.

8.5 Podstawowym ograniczeniem jest przebywanie przez cały dzień w łóżku, aby funkcjonować wymaga całodobowej opieki.

9.0 Pacjent całkowicie bezradny w łóżku, potrafi komunikować się i samodzielnie jeść.

9.5 Pacjent całkowicie bezradny w łóżku, niezdolny, aby skutecznie komunikować się i samodzielnie jeść.

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms