VFQ-25- Ocena jakości życia pacjentów z zaburzeniami widzenia w sm
Jestem studentką II roku studiów magisterskich na kierunku Pielęgniarstwo. Przygotowuję pracę na temat jakości życia pacjentów z zaburzeniami widzenia w stwardnieniu rozsianym. Kwestionariusz, który Państwo otrzymali to skala VFQ-25 wraz z metryczką, zawierającą dane socjograficzne badanych. Kwestionariusz jest całkowicie anonimowy. Składa się z 25 pytań zamkniętych jednokrotnego wyboru.
Wyniki badania zostaną wykorzystane wyłącznie w celach naukowych.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.Płeć *
2. Wiek *
3.Miejsce zamieszkania *
4. Stan cywilny *
5.Wykształcenie *
6. Obecnie pracuje Pani/Pan jako: *
Obecnie mieszka Pani/Pan: *
CZĘŚĆ 1: OGÓLNA OCENA ZDROWIA I WZROKU
1. Generalnie, czy mógłbyś powiedzieć, że twój stan zdrowia określasz jako: *
2. W chwili obecnej, czy powiedziałbyś/powiedziałabyś, że twój wzrok ( przy użyciu okularów lub soczewek kontaktowych) jest: *
3. Jak często martwisz się o swój wzrok?   *
4. Jak dużo bólu lub dyskomfortu ( na przykład: palący, swędzący, bolesny)  odczuwasz w oczach oraz wokół oczu? Możesz powiedzieć, że określasz go jako: *
CZĘŚĆ 2: PROBLEMY Z WYKONYWANIEM CZYNNOŚCI
5. Jak dużą trudność sprawia Ci czytanie zwykłego druku (takiego jak w gazecie)? *
6. Jak dużo trudności sprawia Ci wykonywanie pracy lub hobby, które wymaga patrzenia z małej odległości, takich jak gotowanie, szycie, naprawianie rzeczy w domu lub używanie narzędzi? *
7. Jak dużo trudności spowodowanej wzrokiem masz przy znajdowaniu czegoś na zapełnionych półkach? *
8. Jak dużo trudności spowodowanej wzrokiem sprawia Ci czytanie znaków drogowych lub nazw sklepów? *
9. Jak dużo trudności spowodowanej wzorkiem masz ze schodzeniem ze schodów lub wchodzeniem na krawężniki przy zgaszonym świetle lub w nocy? *
10. Jak dużo trudności spowodowanej wzrokiem masz w rozpoznawaniu przedmiotów, znajdujących się obok, kiedy spacerujesz? *
11. Jak dużo trudności z powodu zaburzeń widzenia sprawia Ci przyglądanie się reakcjom rozmówcy, gdy Pan/Pani do niego mówi? *
12. Z powodu swojego wzroku, jak wiele trudności sprawia Ci wybranie i dopasowanie dla siebie ubrań? *
13. Z powodu swojego wzroku, jak wiele trudności sprawia Ci spotykanie się z ludźmi w ich domach, na przyjęciach lub w restauracji? *
14. Jak dużo trudności z powodu zaburzeń widzenia sprawia Ci oglądanie filmów w kinie, wydarzeń sportowych lub i sztuk teatralnych? *
15. Czy obecnie prowadzi Pan/ Pani samochód, przynajmniej raz na jakiś czas? *
15 a: Jeśli wybrałeś/aś odpowiedź nie: Nigdy nie prowadziłeś samochodu czy przestałeś jeździć samochodem?
Clear selection
15 b: Jeśli przestałeś/aś jeździć samochodem to główną przyczyną tego było pogorszenie widzenia, inna przyczyna czy głównym powodem było pogorszenie widzenia oraz inna przyczyna? ( po odpowiedzi na to pytanie, przejdź do pytania 17)
Clear selection
15c: Jeśli obecnie prowadzisz samochód: Jaką trudność sprawia Ci jazda w ciągu dnia w znanych miejscach? Mógłbyś/Mogłabyś powiedzieć, że:
Clear selection
16. Jak dużą trudność sprawia Ci prowadzenie samochodu w nocy?
Clear selection
16a: Jak dużą trudność sprawia Ci prowadzenie samochodu w trudnych warunkach takich jak na przykład: złe warunki atmosferyczne, godziny szczytu, na autostradzie lub w ruchu miejskim?
Clear selection
CZĘŚĆ 3: PROBLEMY ZE WZROKIEM        Kolejne pytania dotyczą tego, w jaki sposób Twoja zdolność widzenia może wpłynąć na Twoje działania. Dla każdego z pytań, zakreśl liczbę, aby wskazać, czy z danym twierdzeniem zgadzasz się przez cały czas, większość czasu, mało czasu, nieznaczną ilość czasu czy wcale się z nim nie zgadzasz.
17. Czy z powodu pogorszenia     widzenia osiągasz mniej niż byś chciał?         *
18. Czy jesteś ograniczony w tym jak długo możesz pracować i robić inne rzeczy z powodu swojego wzroku? *
19. Jak długo ból lub dyskomfort ( na przykład: palący, swędzący, bolesny) w oczach oraz wokół oczu powstrzymuje Cię od tego co chciałbyś robić?                 *
Dla każdego z poniższych stwierdzeń proszę zakreślić odpowiednią liczbę, aby wskazać, czy dane stwierdzenie jest dla Ciebie na pewno prawdziwe, w większości prawdziwe, przeważnie nieprawdziwe, zdecydowanie nieprawdziwe lub nie jesteś pewien.
20. Przebywam w domu przez większość czasu z powodu wzroku. *
21. Czuję się sfrustrowany przez większość czasu z powodu swojego wzroku.                                 *
22. Mam znacznie mniej kontroli nad tym co robię, ze względu na swój wzrok.                                   *
23. Z powodu swojego wzroku, muszę zbyt mocno polegać na tym, co mówią inni. *
24. Potrzebuję dużo pomocy od innych ze względu na swój wzrok         *
25. Martwię się o zrobienie rzeczy, które mogą zawstydzić mnie lub innych, z powodu pogorszenia wzroku *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms