PROJETO CAPACITA MULHER “UNIDOS PELO OUTUBRO ROSA "DESAFIOS E TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA: CENÁRIO ATUAL E FUTURO" DATA: 06/10/2016 de 09 às 13 h LOCAL: Auditório Senador Nelson Carneiro Rua Dom Manuel , s/nº - 6º andar - Palácio 23 de Julho - Centro

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PROJETO CAPACITA MULHER “UNIDOS PELO OUTUBRO ROSA "DESAFIOS E TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA: CENÁRIO ATUAL E FUTURO" DATA: 06/10/2016 de 09 às 13 h LOCAL: Auditório Senador Nelson Carneiro Rua Dom Manuel , s/nº - 6º andar - Palácio 23 de Julho - Centro - Rio de Janeiro

INSCRIÇÃO PARA O CURSO DO PROJETO CAPACITA MULHER : UNIDOS PELO OUTUBRO ROSA

Email *

1. Nome completo *

2. Data de nascimento *

XX/XX/XXXX

3. Email *

Atenção para o preenchimento do seu email: ´é muito comum ao digitar, o endereço aparecer com letra maiúscula, espaços e outros erros. O que inviabiliza a comunicação entre a coordenação do projeto e os inscritos em caso de adiamento ou cancelamento do curso por algum motivo alheio a nossa vontade.

4. Telefone celular *

(xx) xxxxxxxxx

5. Telefone fixo *

6. Endereço Completo *

Rua / Avenida , número e complemento

7. Município *

8. Facebook *

Cite o seu nome ou email utilizado no facebook

9. Como ficou sabendo dos cursos do Projeto Capacita Mulher? *

(Por ex.: facebook, amigos, professores, etc.)

10. Cite o tema de um curso que você gostaria de assistir no Projeto Capacita Mulher.

11. Você é: *

Estudante de enfermagem.( Responder os itens 12 e 13)

Profissional de enfermagem (Responder o item 15)

Estudante e profissional (Responder os itens 12. 13 e 14 )

Estudante de outras áreas da saúde. Responder os itens 12 e 13)

Other:

Required

12. Caso você seja estudante, citar o curso:

Curso técnico de enfermagem

Graduação em Enfermagem

Pós graduação

Residência

Mestrado

Doutorado

Graduação em outro curso da área da saúde

Other:

13. Descreva o nome do estabelecimento de ensino em que você estuda.

14. Caso você seja profissional e já trabalhe na enfermagem , descreva a sua categoria profissional, setor e instituição em que você desenvolve as suas atividades profissionais

Exemplo 1: :Técnico de enfermagem - Emergência - UPA Taquara Exemplo 2: Enfermeiro - CTI adulto - Hospital Federal da Lagoa

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