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きたにゃ9月号アンケート
アンケートにお答えの上、読者プレゼントにご応募ください。
※アンケートに記載された内容は、きたにゃの読者広場でご紹介させていただく場合がございます。
その場合、お住まいの市町村名、年代、ペンネーム（またはイニシャル）も記載させて頂きます。
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1. 今月号掲載店で行きたいと思ったお店は？理由も教えてください。
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2. きたにゃエリアの口コミ大募集! オススメのお店と理由を教えて下さい。
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3. あなたの今年の秋はどっち？
食欲の秋
スポーツの秋
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（上記の理由をおしえてください）
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4. 今月号で一番印象に残ったページ、きたにゃに関するご意見・ご感想。
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〜今月号のプレゼント・応募要項について〜
以下の質問は、プレゼント発送に使用するほか､個人情報を含まない統計的な資料に利用します。一部提供先から直送するプレゼントを除き、本人の同意を得ずに第三者に開示致しません。
ペンネーム
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年代
*
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
性別
*
男性
女性
ご職業
*
公務員・教職員
学生
医療関係
農林漁業
会社員（契約社員・派遣社員も含む）
自営業
無職
主婦
Other:
ご家族の人数（ご自身を含めての人数）
1人暮らし
2人
3人
4人
5人
6人以上
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お名前
*
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郵便番号
*
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ご住所
*
Your answer
電話番号
*
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本誌の入手方法
自宅ポスティング
スーパーなどのラック設置
Other:
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ご希望のプレゼント（第一希望）
「葉山整体院」１回無料整体券
「串一伝」お食事券500円分
「暖々～」店内で全てに使える！共通商品券1,000円分
「メイキングスリム ルビー」フットケア（オイルトリートメント付き４０分）4,200円分無料体験チケット
「骨格調整・リラクゼーション SORA」リラクゼーション30分コース（2,100円相当）体験チケット
「Beauty JEWEL」腸もみダイエットコース70分（9,000円相当）体験チケット
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ご希望のプレゼント（第二希望）
「葉山整体院」１回無料整体券
「串一伝」お食事券500円分
「暖々～」店内で全てに使える！共通商品券1,000円分
「メイキングスリム ルビー」フットケア（オイルトリートメント付き４０分）4,200円分無料体験チケット
「骨格調整・リラクゼーション SORA」リラクゼーション30分コース（2,100円相当）体験チケット
「Beauty JEWEL」腸もみダイエットコース70分（9,000円相当）体験チケット
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