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以下の項目にご記入の上、【送信】ボタンを押してください。

※【お名前／ご職業または地域での役割／応募動機】は、
受講生同士の自己紹介時に使用する受講生リストに記載いたします。予めご了承下さい。
このリストは受講生、スタッフにのみ配布するもので、外部への公開は致しません。

※お使いのデバイスやブラウザ等によっては、画像認証チェックが表示される場合がございます。チェックがうまくいかない場合は、お手数ですが【e-kc-chiikishien01@city.omuta.fukuoka.jp】まで、直接お申し込みください
 
※お申込み頂いた方へは、後日、大牟田市保健福祉部 健康長寿支援課【e-kc-chiikishien01@city.omuta.fukuoka.jp】より、確認のメールをお送りいたします。本アドレスのメール受信許可設定をお願い致します。
 
※平日３日経過しても確認のメールが届かない場合は、大変お手数ですが
0944-41-2672（同　健康長寿支援課／平日9:00～17:00）までご連絡ください。

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