Zgłoszenie działań placówki medycznej do akcji Mosznowładcy 2022
Prosimy o wprowadzenie jak największej ilości informacji, aby nasz zespół mógł przygotować wpis na stronę naszej kampanii.
Jeśli planujecie Państwo zrealizować bezpłatne dla uczestników badania, prosimy o kontakt pod adresem partnerzy@kapitanswiatelko.pl i niewypełnianie formularza.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nazwa placówki *
Miasto *
Ulica i kod pocztowy *
USG JĄDER - zawartość pakietu *
Prosimy o opisanie badań, konsultacji i pakietów, jakie dostępne są w ramach diagnostyki jąder.  Jeśli nie przewidujecie Państwo żadnych takich badań prosimy o wpisanie "nie dotyczy".
Cena pakietu dla zdrowia jąder *
Cena badania USG jąder
Jeśli jest taka możliwość, prosimy o podanie ceny samego badania USG jąder. Jest to jedna z najczęstszych opcji, o jakie pytają nasi odbiorcy.
BADANIA PROSTATY - zawartość pakietu *
Prosimy o opisanie badań, konsultacji i pakietów, jakie dostępne są w ramach diagnostyki prostaty. Jeśli nie przewidujecie Państwo żadnych takich badań prosimy o wpisanie "nie dotyczy".
Pakietu dla zdrowia prostaty *
Jeśli nie ma żadnych badań pod kątem zdrowia prostaty, prosimy wpisać 0.
Data rozpoczęcia promocji *
Proszę wskazać, od jakiego dnia można korzystać ze zniżek związanych z kampanią Mosznowładcy w Państwa placówce. Prosimy pamiętać o tym, że w edycji 2022 działania w ramach kampanii rozpoczynają się 1 października i kończą 30 listopada.
MM
/
DD
/
YYYY
Data zakończenia promocji *
Proszę wskazać datę, do jakiego dnia można skorzystać ze wskazanych pakietów.
MM
/
DD
/
YYYY
Możliwości zapisu *
Prosimy podać, w jaki sposób można zapisać się na badania, numer telefonu do rejestracji, adres www do rezerwacji terminów etc.
Osoba kontaktowa w placówce oraz numer telefonu *
Dane dla organizatorów, nieudostępniane na stronie kampanii.
Adres e-mail do kontaktu w sprawie zgłoszenia *
Dane dla organizatorów, nieudostępniane na stronie kampanii.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms