Warsztaty psychologiczne | Deklaracja zgłoszeniowa
Stacjonarne warsztaty psychologiczne organizowane przez Stowarzyszenie Serduszka z Prokocimia, dzięki wsparciu Fundacji Radia Zet w ramach cyklu "Wokół Serduszkowej Rodziny, Rodzice - Rodzicom"
Data: 17 marca 2018 r., godz. 9:30 - 16:00 na terenie Uniwersyteckiego Szpital Dziecięcego w Krakowie – Prokocimiu (sala obok kawiarni Za Witrażem).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię *
Nazwisko *
Adres zamieszkania *
Według schematu: ulica, numer, kod pocztowy, miejsowość
numer telefonu do kontaktu *
prosimy wpisać numer bez spacji, bez +48 np: 602100100
Wiek dziecka z WWS *
MM
/
DD
/
YYYY
Rodzaj wady serca *
Czy leczenie kardiochirurgiczne zostało zakończone *
Ilość dzieci w rodzinie *
Czy deklarujesz udział w warsztatach wraz z dzieckiem, jeśli będzie możliwość zapewnienia opieki i atrakcji dla dzieci? *
Z jakimi problemami, kłopotami zmagasz się na co dzień w związku z wychowywaniem dziecka z wadą serca? Jakie emocje towarzyszą Ci najczęściej? *
Zobowiązuję się do poinformowania organizatorów pisemnie (na adres: stowarzyszenie@serduszkazprokocimia.pl) lub telefonicznie (722-003-200) o odwołaniu swojej obecności najpóźniej na 2 dni przed warsztatami. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms