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Mappatura Defibrillatori - Regione Marche
Per informazioni in merito alla compilazione, è possibile contattare l'Ing. Domenico Paccone (071 8064068) o il Dott. Andrea Fazi (071 8064154).
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Agenzia Regionale Sanitaria - Regione Marche
Settore Sistema Integrato delle Emergenze
N.B.: il presente modulo va compilato
per singolo DAE
. In caso di possesso di più dispositivi, va compilato un modulo per ciascun DAE.
INFORMAZIONI SUL DEFIBRILLATORE
Modello
*
Indicare il modello del defibrillatore
Your answer
Fabbricante
*
Indicare il fabbricante (produttore) del defibrillatore
Your answer
Matricola
*
Indicare il serial number (s/n), ossia la matricola del defibrillatore (la si può individuare nell'etichetta con i dati di targa posta di solito nel retro del dispositivo o nel vano di alloggio della batteria)
Your answer
INFORMAZIONI SULL'UBICAZIONE
Tipologia struttura
*
Indicare lo stato d'uso del defibrillatore
Centri commerciali/fiere
Centri di culto
Centri economici/banche
Centri pubblici
Farmacie
Forze dell'Ordine
Impianti sportivi
Imprese private
Istituti scolastici
Luoghi di svago
Luoghi privati/condomini
Luoghi pubblici (PAD)
Strutture protette
Strutture ricettive
Strutture sanitarie
Studi medici
Nome sede (soggetto proprietario)
*
Indicare il proprietario del defibrillatore (nominativo del singolo soggetto titolare o nominativo dell'ente, società sportiva, ASD, istituto scolastico etc.)
Your answer
Ubicazione
*
Indicare la precisa ubicazione del defibrillatore e qualsiasi altra notizia ritenuta utile alla corretta e tempestiva localizzazione dello stesso. Es.: "Piano terra, armadio portineria" oppure "Primo piano, sala infermieria posta in fondo al corridoio, armadio presidi medici" o ancora specificare il nome del plesso scolastico o dell'ente
Your answer
Note accesso sede
*
Indicare se il DAE è sempre accessibile o la sua accessibilità è vincolata da condizioni/limitazioni/restrizioni particolari (da descrivere sinteticamente, in termini di giorni e orari di disponibilità)
Your answer
Provincia
*
Your answer
Comune
*
Your answer
Località/Frazione
*
Your answer
Indirizzo (Via/Strada/Piazza)
*
Your answer
Numero civico
*
Your answer
CAP
*
Your answer
INFORMAZIONI SUL RESPONSABILE
E-mail Responsabile
*
Indicare un indirizzo email per eventuali informazioni e/o comunicazioni in merito al defibrillatore
Your answer
Nome Responsabile
*
Your answer
Cognome Responsabile
*
Your answer
CF Responsabile
*
Your answer
ULTERIORI INFORMAZIONI
Stato
*
Indicare lo stato d'uso del defibrillatore
Pubblico (pubblicamente accessibile)
Privato (ad accesso limitato)
Mezzo sanitario
Mezzi mobili
Altro
Recapito telefonico
*
Indicare un numero di telefono mediante il quale è possibile comunicare con soggetti presenti in struttura nelle fasce orarie di disponibilità (ad es. numero di telefono della palestra, portineria della scuola, portineria del comune, etc.)
Your answer
NOTE
Indicare qualsiasi altra informazione si ritenga utile comunicare
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