スペースロボットコンテスト14公式予選出場申込
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参加者・保護者共通
メディア承諾[参加者・保護者共通] *
取材・報道における肖像及び発言内容の使用の同意をしますか？(子どもの理科離れをなくす会のパンフレット、ホームページ等に画像などが掲載されることがあります)（当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします）
情報希望 *
当会の主催するロボット講座やイベント情報を子どもの理科離れをなくす会から送付いたします。
保護者・メンターの方
保護者氏名 *
郵便番号
住所 *
電話番号 *
半角数字でハイフンを入れて下さい。
メールアドレス *
こちらのメールアドレスに申し込みの確認メールが送信されます。（PCメールを推奨します）
メールアドレス（確認） *
こちらのメールアドレスに申し込みの確認メールが送信されます。
備考
チームについて
チーム名 *
1人で参加の場合もチーム名を決めてください
チーム人数 *
原則2人まで　親子での出場は不可
チームの抱負（20字程度で） *
当日会場でプロジェクタで投影されます。
1人目
子どもの理科離れをなくす会　会員 *
名前（姓）-1人目 *
名前（名）-1人目 *
名前（姓）ふりがな-1人目 *
名前（名）ふりがな-1人目 *
性別-1人目 *
生年月日-1人目 *
MM
/
DD
/
YYYY
学年-1人目 *
大学生・大学院生・保護者の方はその他をチェックしてください
所属-1人目 *
子どもの理科離れをなくす会、学校名、学部名、所属団体名など
2人目
子どもの理科離れをなくす会　会員 *
名前（姓）-2人目
名前（名）-2人目
名前（姓）ふりがな-2人目
名前（名）ふりがな-2人目
性別-2人目
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生年月日-2人目
MM
/
DD
/
YYYY
学年-2人目
Clear selection
所属-2人目
子どもの理科離れをなくす会、学校名、大学名、団体名など
申し込み内容について承諾します *
エントリー会場 *
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