岸江信介先生最終講義および懇親会に関する参加申込フォーム
本フォームは、2019年3月2日（土）に開催される徳島大学・岸江信介先生の最終講義と懇親会に関する参加申込フォームです。必要事項ご記入いただき、2019年2月13日（水）17時までに送信してください。
　※同一人物の方で複数の回答があった場合、送信時間の新しいものを受け付けます。
　※不確定要素がある場合も期限内に一度お申込みいただき、予定が分かり次第事務局までご連絡ください。

送信がうまくいかない場合は【メール用フォーム】をコピーして各項目にご記入いただき、事務局宛にメールでお送りください。
【メール用フォーム】●メールアドレス●お名前●電話番号●所属(任意)および職業●(岸江研究室出身者のみ)卒業年度・修了年度(1)岸江先生の最終講義へのご参加(2)懇親会（1次会：生協食堂）へのご参加(3)懇親会（2次会：徳島駅~秋田町周辺）へのご参加(4)花束・退職記念品準備へのご協力（一人当たり1,000円～2,000円程度）(5)岸江先生へのメッセージ（任意）(6)(5)のメッセージ及び氏名公開に関する可否（(5)記入者のみ）
【事務局メール】tokudai.nihongogaku.jimu@gmail.com 　（徳島大学・塩川　奈々美 宛）


※ご記入いただきました情報は、岸江先生および岸江先生最終講義企画の発起人の間でのみ共有し、管理するものといたします。

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Email *
お名前 *
お電話番号※当日連絡可能なもの *
ご所属を教えてください。(任意)
ご職業を教えてください。 *
学部卒業年度をお教えください。（該当しない方は「当てはまらない」を選択してください） *
博士前期修了年度をお教えください。（該当しない方は「当てはまらない」を選択してください） *
博士後期課程修了年度をお教えください。（単位取得退学の場合は退学した年度を選択してください）（該当しない方は「当てはまらない」を選択してください） *
（１）岸江先生最終講義へのご参加 *
（２）懇親会（1次会：生協食堂）へのご参加 *
（３）懇親会（2次会：徳島駅~秋田町周辺）へのご参加 *
（４）花束・退職記念品準備へのご協力（一人当たり1,000円～2,000円程度） *
（５）岸江先生へのメッセージをお願いします（任意）
（６）（５）のメッセージ内容とお名前を最終講義の日に公開してもよろしいでしょうか？ *
（７）徳島を離れる岸江先生に『徳島大学日本語学研究室同窓生名簿』を作成し、お渡ししたいと考えています。今回ご記入いただいたお名前、卒業・修了年度、ご連絡先を名簿に登録しても良いでしょうか？ご連絡先は事務局担当者によって取りまとめられ、完成したリストは岸江先生が管理するものとします。 *
事前申込にご協力いただきありがとうございました。
ご記入いただきました情報は、岸江先生および岸江先生最終講義企画の発起人の間でのみ共有し、管理するものといたします。
お申込みいただきました内容に変更が生じた場合は、可能な限りお早めに事務局・塩川（tokudai.nihongogaku.jimu@gmail.com）までご連絡くださいますよう、ご協力をよろしくお願い申し上げます。
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