Club Megane R.S. France

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Sortie Piste de Magny-Cours Club
Samedi 21 avril 2018

BULLETIN D'INSCRIPTION

/!\ Clôture des inscriptions le 6 avril 2018 ! /!\
MERCI DE BIEN TOUT LIRE : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE

TARIF POUR LA JOURNEE : "roulage libre" piste

- Membre 2018 du Club Megane R.S. France : 130 euros
- Personne extérieure au Club Megane R.S. France : 165 euros

Choix de la formule *

130 euros (membre)

165 euros (extérieur)

OPTION A : 2ème pilote

Je souhaite inscrire un 2ème pilote qui conduira MON véhicule :

- 2nd pilote membre 2018 du Club Megane R.S. France : inscription offerte
- 2nd pilote extérieur au Club Megane R.S. France : 30 euros

2ème pilote ? *

Oui

Non

OPTION B : RC Circuit

Assurance Responsabilité Civile Circuit.
A nous fournir ou à souscrire via le Club Megane R.S. France.

ATTENTION : vous devez impérativement nous fournir votre attestation d'assurance RCC lors de l'inscription.

Dans le cas contraire, l'accès à la piste vous sera refusé et aucun remboursement ne sera effectué.

Si besoin, le Club vous propose de souscrire une RCC auprès des Assurances Lestienne.
Si vous cochez "oui", le Club prendra contact avec vous pour vous communiquer les modalités.
A titre indicatif, le prix 2017 était de 25 euros

Souscription RCC via le Club ? *

Oui

Non

IDENTIFICATION 1er PILOTE

Concerne le propriétaire du véhicule engagé sur piste

NOM *

PRENOM *

ADRESSE (n° + rue) *

CODE POSTAL *

VILLE *

TÉLÉPHONE MOBILE *

E-mail *

COMPAGNIE D'ASSURANCE *

NUMÉRO DE POLICE D'ASSURANCE *

CLUB

FORUM

IDENTIFICATION 2nd PILOTE

A remplir uniquement si vous souhaitez inscrire un 2ème pilote qui conduira VOTRE véhicule

NOM

PRENOM

ADRESSE (n° + rue)

CODE POSTAL

VILLE

IDENTIFICATION DU VEHICULE

Concerne le véhicule engagé sur piste

MARQUE DU VEHICULE *

MODELE *

IMMATRICULATION (ou n° de châssis si véhicule de compétition) *

TOTAL INSCRIPTION

Récapitulatif des frais à régler au Club Megane R.S France en fonction de vos choix

Membre : 130 euros

Extérieur : 165 euros

Option A : 2nd pilote membre => gratuit

Option A : 2nd pilote extérieur => 30 euros

Option B : RCC via le Club (vous ne réglez rien pour le moment)

RÈGLEMENT DES FRAIS D'INSCRIPTION

2 possibilités :
- chèque à l'ordre du Club Megane R.S. France
- virement via le RIB du Club (en précisant votre pseudo et l'objet du paiement) :
https://drive.google.com/open?id=1r7Y56OK35jUBjBdV430CaqQvhkriGPDX

Je choisis de payer par : *

chèque

virement

DOCUMENTS

Allez, encore un peu de courage, on arrive au but ! :-)

Pour finaliser l'inscription, il faut imprimer, remplir, et nous renvoyer par mail les documents suivants :
ps/ pour ceux qui ne peuvent pas imprimer de suite, les liens sont disponibles dans le mail d'inscription ou sur le forum.

- Instructions et engagement d'abandon de recours :
https://drive.google.com/open?id=1DLvdaZomqMrPv0b7H_wKbLW_ZzhzRfRF

- décharge de responsabilité pour le circuit de Magny-Cours :
https://drive.google.com/open?id=1kVemIHGO6RLblVXp2KBsl-hRVSfgjrtF

VALIDATION FINALE

Je reconnais que l'ensemble des informations communiquées sont conformes et m'engage à transmettre l'ensemble des documents et règlement demandés pour valider mon inscription dans les meilleurs délais !

OUI

NON

YYYY

BIENVENUE AMI(E) PILOTE ! :-)

Voici nos coordonnées :

Club Megane R.S. France
B.P. 26
68560 HIRSINGUE

club.megane.rs.france@gmail.com

N'oubliez pas de nous envoyer :
- le financement
- l'attestation RCC (si attestation personnelle)
- le document instructions et engagement d'abandon de recours
- la décharge de responsabilité pour le circuit de Magny-Cours

=> Une remarque ? Une question ? Laissez-nous un commentaire ici :

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