2018 상반기 청소년 활동프로그램 참가신청서
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신청분야 *
성별 *
본인 이름(응답예시 : 김철수) *
본인연락처 (응답예시 : 010-1234-5678) *
생년월일(응답예시 : yyyy.mm.dd) *
MM
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DD
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YYYY
소속(학교) (응답예시 : 김해초) *
학년/반 (응답예시 : 3-5) *
보호자 성함(응답예시 : 김청문) *
보호자연락처 (응답예시 : 010-1234-5678) *
주소 (응답예시 : 김해시 가락로 176번길 3) *
☞ 본인은 개인정보보호법 제22조에 따라 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의하십니까? *
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