Karta zgłoszeniowa do projektu "SPORT NA ZDROWIE - sekcja sportowa: Sporty wodne dla osób z niepełnosprawnością" Sopot 2019

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dzieci w wieku 6-18 lat zameldowane w Sopocie.
Miejsce zajęć: SOPOT

Projekt sfinansowany przez Prezydenta Miasta Sopotu

Email *

Nazwisko i imię dziecka *

Data urodzenia dziecka *

YYYY

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych *

Adres zamieszkania *

Mail do rodzica/opiekuna prawnego *

Telefon do rodzica/opiekuna prawnego *

Przyczyna niepełnosprawności (Proszę o podanie kodu choroby i nazwy jednostki chorobowej) *

Proszę podać objawy

Inne zdiagnozowane choroby - proszę o wymienienie wszystkich

Czy dziecko potrafi pływać? *

Tak

Nie

Czy dziecko uczestniczy bądź uczestniczyło w dodatkowych zajęciach sportowych ( jeśli tak to jakich)? *

Preferowane godziny i dni zajęć *

Skąd dowiedzieli się Państwo o projekcie? *

Oświadczam, że moje dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w razie zakwalifikowania do projektu dostarczę kopię orzeczenia) oraz jestem mieszkańcem miasta Sopotu *

Tak

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu "SPORT NA ZDROWIE - sekcja sportowa dla osób z niepełnosprawnością: sporty wodne" organizowanego przez administratora danych Fundację Sport na Zdrowie z siedzibą w Sopocie ul. Bitwy pod Płowcami 67; numer KRS 0000396843 *

Tak

Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. *

Tak

Oświadczam, że WYRAŻAM zgodę na umieszczenie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć organizowanych przez Fundację Sport na Zdrowie, na stronie internetowej fundacji, profilach internetowych zarządzanych przez fundację jak Facebook, Google i inne oraz w mediach w celu informacji i promocji Fundacji. Jest to warunek uczestnictwa w projekcie. *

Tak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms