JavaScript haijawashwa katika kivinjari chako, kwa hivyo faili hii haiwezi kufunguliwa. Washa na ufungue upya.
הצהרת בריאות למשתתפי פעילות אתגר ופעילות חוץ (סנפלינג, ODT)
פעילות פנאי אתגרי: קורסי סנפלינג, טיולי סנפלינג, טיולים והסעדה בשטח, מיטיבי לכת, הישרדות, מסעות ניווט, ODT ימי כיף, ימי גיבוש, פארק חבלים נייד/קבוע, קיר טיפוס, טיפוס בולדרינג, אלפיניזם
Ingia katika Akaunti kwenye Google
ili uhifadhi majibu uliyoyaweka.
Pata maelezo zaidi
* Huonyesha swali ambalo sharti lijibiwe
תאריך הפעילות המתוכננת
*
אם הפעילות מתפרסת על כמה ימים - בחר את תאריך היום הראשון של הפעילות
Siku
/
Mwezi
/
Saa
אנא השלימו ומלאו את הטופס האלקטרוני.
כולל בחירת הסימון "אני מאשר את הצהרת הבריאות". סימון הבחירה כמוה כחתימה.
במקביל - חובה להדפיס את הצהרת הבריאות ולחתום עליה. ולהביא את ההצהרה החתומה ליום הפעילות.
ניתן ורצוי להתקשר לגבי כל שאלה.
פרטים ליצירת קשר:
בנימין מוקדס
052-328-2117
bmentchale@gmail.com
פרטי המשתתף
*
שם פרטי
Jibu lako
שם משפחה
*
Jibu lako
תאריך לידה
*
Siku
/
Mwezi
/
Saa
מספר ת.ז.
*
Jibu lako
מין
*
בחר זכר/ נקבה
Chagua
נקבה
זכר
כתובת מגורים
*
Jibu lako
עיר מגורים
*
Jibu lako
מיקוד
*
Jibu lako
דואר אלקטרוני - Email
*
Jibu lako
מספר טלפון נייד
*
Jibu lako
מספר טלפון בביית
Jibu lako
האם מלאו לך 18 שנה ?
*
יש לסמן "כן", אם מלאו לכם כבר 18 שנה.
כן, מלאו לי כבר 18 שנה
לא, עדיין לא מלאו לי 18 שנה
הצהרת בריאות
הריני להצהיר בזאת כי:
אני בריא באופן כללי וכשיר לביצוע הפעילות
אינני נכה בצורה כלשהיא, ואינני נמצא בתהליך לאישור נכות.
לא אושפזתי ביית חולים ב 6 החודשים האחרונים
לא אובחנו לי מחלות נפש ו/או אינני נוטל תרופות פסיכיאטריות כלשהן ו/או נטלתי בעבר ולא נרשמו לי תרופות פסיכיאטריות בעבר.
לא אובחנה לי מלה כרונית כלשהיא ו/או בעייה בתפקוד, חלקי או מלא, לרבות אך לא רק: בעיות גב, שרירים, עצמות, רעד בלתינשלט וכיו"ב.
אינני בתהליך אבחון של מחלה כרונית כלשהיא.
לא ידוע לי שאני נושא נגיפי מחלות מדבקות כלשהן (HIV וכדומה)
אינני נוטל סמים. אין לי בעיות אלכוהול או צריכת אלכוהול מופרזת.
ב-12 החודשים האחרונים הייתי בכושר עבודה מלא, ולא נעדרתי מהעבודה/לימודים לתקופה העולה על 10 ימים.
אינני מקבל ולא קיבלתי טיפול תרופתי לתקופה העולה על 3 חודשים.
הערות והצהרה מפורטת במידה ויש (ניתן לפרט בשדה ההערות להצהרה):
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
הערות להצהרת הבריאות
הערות והרחבה של הצהרת הבריאות במידה ויש כאלה.
Jibu lako
יש לאשר את הצהרת הבריאות ע"י הבחירה המתאימה. יש להדפיס ולחתום פיזית על הצהרת הבריאות. משתתפים מתחת לגיל 18 - יש להחתים את ההורים
אני מאשר/ת את הצהרת הבריאות
לא מאשר/ת את הצהרת הבריאות
Futa uteuzi
תאריך מילוי הצהרת בריאות
*
Siku
/
Mwezi
/
Saa
Wasilisha
Ukurasa wa 1 kati ya 1
Futa yaliyomo kwenye fomu
Kamwe usitume manenosiri kupitia Fomu za Google.
Maudhui haya hayajaundwa wala kuidhinishwa na Google.
Ripoti matumizi mabaya
-
Sheria na Masharti
-
Sera ya Faragha
Fomu
