JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета здоровья
Пожалуйста, уделите 10 минут вашего времени, чтобы результаты обследования были максимально точными
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Фамилия Имя Отчество
*
Your answer
Контактный номер телефона
*
Your answer
e-mail
*
Your answer
Возраст (лет)
*
Your answer
Рост (см)
*
Your answer
Вес (кг)
*
Your answer
Степень физической активности
Сидячий образ жизни (дом-машина-работа-машина-дом)
Иногда могу пройтись
2-3р/неделю занимаюсь физкультурой
Регулярно занимаюсь спортом
Other:
Диета
Не слежу за питанием
Люблю жаренное, соленое, острое
Стараюсь придерживаться здорового питания
Сижу на строгой диете (например, лечебной)
Other:
Артериальное давление
Никогда не измерял (-ла)
Other:
Clear selection
Курение
Не курю
До 1 пачки в неделю
До 2 пачек в неделю
До 1 пачки в день
Больше 1 пачки в день
Clear selection
Алкоголь (в т.ч. пиво)
Не употребляю
2-3 раза в год
до 2 раз в месяц
Больше 2 раз в месяц
Clear selection
Близкие родственники (чем болели?)
Your answer
Свои болезни, операции или травмы
Your answer
Симптомы (отметить то, что есть сейчас)
Периодическая головная боль
Боль в спине или шее
Головокружение
Необъяснимые потери сознания
"дрожание" рук
Температура (не более 37,5, длительностью от 2 недель)
Температура (более 38С, любая длительность)
Отеки (любой локализации)
Необъяснимая слабость
"Перебои", "замирание" сердца
Повышенное давление (более 120/80)
Пониженное давление (менее 110/70)
Одышка (чувство нехватки воздуха)
Затруднение дыхания (трудно вдохнуть или выдохнуть)
Снижение аппетита
Неожиданная потеря веса (более 5 кг за полгода)
Неожиданное увеличение веса (более 5 кг за полгода)
Затруднения стула (запор)
Диаррея
Боль/неприятные ощущения в левом подреберье
Боль/неприятные ощущения в правом подреберье
Боль/неприятные ощущения в нижней части живота
Боль/неприятные ощущения в животе (нелокализованно)
Учащенное мочеиспускание
Повышенная потливость
Непонятные изменения в анализах
Other:
Жалобы на здоровье (указать то, что было когда-то)?
Your answer
К какому бы врачу вы хотели попасть (как вам кажется)?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
