Pesquisa: vacina da febre amarela em pacientes reumáticos
Esse formulário tem por objetivo registrar os pacientes com doenças reumáticas que foram vacinados e os que não foram vacinados contra a vacina da febre amarela. Com o objetivo de criar uma lista de pacientes que vivenciaram essa experiência.Os dados coletados serão administrados pelas associações de pacientes: Grupar-RP/EncontrAR, Superando o Lúpus e Grupasp. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nome completo *
Sexo *
Data de nascimento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefone preferencial com DDD: *
Whatsapp: *
Qual a sua preferência de contato: *
Estado de residência *
Informe o nome da cidade em que reside? *
Identificação da localidade do município de sua residência, selecione uma das opções: *
Quem é você? *
Qual o seu diagnóstico principal? *
A região onde você mora, é considerada uma região de risco para a febre amarela? *
Onde seu tratamento médico reumatológico é realizado? *
Qual o nome do hospital/ambulatório ou clínicas onde você realizar acompanhamento com o reumatologista? *
Qual o nome do seu reumatologista? *
Você utiliza algum medicamento da lista? Selecione-os: *
Required
Você tomou a vacina da febre amarela? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy