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国内手術ご予約
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例)080-1234-5678 ※ハイフン( - )のご入力をお願いします
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緊急連絡先:電話番号
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例)080-1234-5678
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緊急連絡先:関係性
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例)恋人、母親、父親、など
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親権者の同意(未成年のみ)
はい
いいえ
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担当者名
既に担当者がいる場合、担当者名をご記入ください
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ご希望の病院
*
恵比寿TGクリニック(子宮卵巣摘出または乳腺・子宮卵巣摘出同時手術)月曜のみの診察※オンライン診察可
東京イセアクリニック※オンライン診察不可
清美会クリニック※オンライン診察不可
ゆめビューティークリニック※オンライン診察不可
牧野美容クリニック(福岡県福岡市)※オンライン診察不可
牧野皮膚科形成外科内科医院(大分県大分市)※オンライン診察不可
Required
胸のサイズ
例)トップ85/アンダー75 ※乳腺摘出の方、豊胸バック抜去の方はご記入ください
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身長/体重
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例)160cm/45kg
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ご希望手術(複数選択可)
*
複数可
乳腺摘出
乳腺+子宮卵巣摘出 同時手術(恵比寿TGクリニックのみ)
乳頭縮小手術
乳輪縮小手術
子宮卵巣摘出
たるみ修正手術
豊胸手術(イセアクリニックのみ)
Other:
Required
カウンセリング希望日時(第1希望)
*
例)2022/12/12 13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください
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カウンセリング希望日時(第2希望)
*
例)2022/12/12 13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください。第2希望がない場合、「無し」と記載ください。
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カウンセリング希望日時(第3希望)
*
例)2022/12/12 13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください。第3希望がない場合、「無し」と記載ください。
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手術希望日
*
例)〇月〇日、〇月上旬、〇月の〇曜日など
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お支払い方法
*
現金一括
クレジットカード
医療ローン
GID診断書は取得されていますか?
*
はい
いいえ
ホルモン治療は何年何ヶ月ですか?
*
例)ホルモン治療無しの場合は、「無し」とご入力ください
Your answer
ホルモン治療院はどちらの病院ですか?
*
例)ホルモン治療無しの場合は、「無し」とご入力ください
Your answer
持病・アレルギーはありますか?
*
持病・アレルギーがない場合は「無し」とご入力ください
Your answer
普段服用している薬はありますか?
*
服用しており薬がない場合は「無し」とご入力ください
Your answer
過去に手術を経験された事はありますか?
*
過去に手術をされた経験のある方は、いつ、どんな手術をされたかお答えください。ない場合、「無し」とご入力ください
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子宮卵巣に異常があった経験はありますか?
*
子宮卵巣摘出手術をご希望の方で、過去に子宮卵巣の異常があった方はお答えください。ない場合、「無し」とご入力ください
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備考
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