国内手術ご予約
国内での手術のご予約ありがとうございます。
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生年月日 *
例)1985/12/02
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電話番号 *
例)080-1234-5678 ※ハイフン( - )のご入力をお願いします
緊急連絡先:お名前 *
緊急連絡先:電話番号 *
例)080-1234-5678
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例)恋人、母親、父親、など
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担当者名
既に担当者がいる場合、担当者名をご記入ください
ご希望の病院 *
Required
胸のサイズ
例)トップ85/アンダー75 ※乳腺摘出の方、豊胸バック抜去の方はご記入ください
身長/体重 *
例)160cm/45kg
ご希望手術(複数選択可) *
複数可
Required
カウンセリング希望日時(第1希望) *
例)2022/12/12  13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください
カウンセリング希望日時(第2希望) *
例)2022/12/12  13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください。第2希望がない場合、「無し」と記載ください。
カウンセリング希望日時(第3希望) *
例)2022/12/12  13時以降〜 時間指定がある場合、必ず時間もご入力をお願いします。時間指定がない場合、「何時でもOK」と記載ください。第3希望がない場合、「無し」と記載ください。
手術希望日 *
例)〇月〇日、〇月上旬、〇月の〇曜日など
お支払い方法 *
GID診断書は取得されていますか? *
ホルモン治療は何年何ヶ月ですか? *
例)ホルモン治療無しの場合は、「無し」とご入力ください
ホルモン治療院はどちらの病院ですか? *
例)ホルモン治療無しの場合は、「無し」とご入力ください
持病・アレルギーはありますか? *
持病・アレルギーがない場合は「無し」とご入力ください
普段服用している薬はありますか? *
服用しており薬がない場合は「無し」とご入力ください
過去に手術を経験された事はありますか? *
過去に手術をされた経験のある方は、いつ、どんな手術をされたかお答えください。ない場合、「無し」とご入力ください
子宮卵巣に異常があった経験はありますか? *
子宮卵巣摘出手術をご希望の方で、過去に子宮卵巣の異常があった方はお答えください。ない場合、「無し」とご入力ください
備考
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