Inschrijving Epilepsiedag

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Inschrijving Epilepsiedag - 9 Feb 2019

Datum: 9 februari 2019 , 9u45 - 16u
Adres: Thagaste, Academiestraat 1, 9000 Gent
Contact: 09 332 57 95 of info@epilepsieliga.be

Opgelet: kom je met meer dan één persoon: vul dan voor alle personen apart dit formulier in. Dit maakt het voor ons eenvoudiger om een volledig overzicht te hebben. Dankjewel!

Voornaam *

Naam *

E-mailadres *

GSM- of telefoonnummer *

Ik kom graag naar de Epilepsiedag als...

Persoon met epilepsie

Familie van persoon met epilepsie

Professioneel

Geïnteresseerde

Clear selection

Welke sessie wilt u graag volgen? *

"Ik/mijn familie/partner kreeg recent de diagnose van epilepsie"

“Mijn kind/partner heeft epilepsie en een bijkomende beperking”

“Mijn medicatie slaat niet aan en ik ben op zoek naar andere behandelingen”

Indien uw voorkeurssessie volzet is, welke wilt u dan volgen? *

"Ik/mijn familie/partner kreeg recent de diagnose van epilepsie"

“Mijn kind/partner heeft epilepsie en een bijkomende beperking”

“Mijn medicatie slaat niet aan en ik ben op zoek naar andere behandelingen”

Ik wens graag oppas voor mijn kind(eren).

Nee

Clear selection

Indien u graag oppas wenst, welke leeftijd hebben uw kind(eren)?

Ik begrijp dat mijn deelname pas bevestigd is na betaling van het inschrijvingsgeld. *

Je inschrijving is pas definitief na het storten van het totale bedrag. Volwassenen: €20/persoon, vanaf 3e volwassene binnen één gezin is het €10. Kinderen 12-16j: €10. Kinderen onder 12j: gratis. Gelieve het volledige bedrag te storten op rekeningnummer BE30 6451 1 292 5011 met vermelding “epilepsiedag + naam van alle aanwezigen”. Inschrijven vóór 28 januari 2019!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Epilepsieliga.be. Report Abuse

Forms