Questionario PIEDIBUS Lanciano

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a piedi a scuola tutti i giorni, accompagnati e in sicurezza Comitato di volontari promosso dal movimento La.Ve.Nu.M.
da compilare a cura dei genitori o di chi abitualmente accompagna l'alunno
NB: compilare un questionario per ogni alunno interessato al progetto

PUOI COMPILARE IL QUESTIONARIO ANCHE ON LINE SU: http://lavenum.blogspot.it/

Email *

Nome e Cognome dell'alunno *

indirizzo ( Via / Nr / Città ) *

quale scuola frequenta suo figlio/a ? *

Scuola secondaria di primo grado Umberto I

Scuola primaria Principe di Piemonte

Scuola Primaria Rocco Carabba

Scuola Secondaria di primo grado DON MILANI Lanciano

Scuola Primaria OLMO DI RICCIO

Scuola Secondaria G. Mazzini Ist Compr BOSCO

Scuola Primaria Eroi Ottobrini Ist Compr BOSCO

Scuola dell'Infanzia MARIA VITTORIA Ist Compr BOSCO

Other:

attualmente il figlio/a effettua il percorso casa-scuola prevalentemente ? *

da solo/a

accompagnato/a

ANDATA

RITORNO

quale mezzo viene usato attualmente, abitualmente ? *

a piedi

bicicletta

moto/scooter

automobile

autobus o altro

ANDATA

RITORNO

a che ora esce suo figlio/a per raggiungere la scuola ? *

Time

chi accompagna suo figlio/a a scuola ? *

MAMMA

PAPA'

NONNO/A

ALTRI

ANDATA

RITORNO

quali sono i motivi principali per cui il l'alunno/a viene accompagnato/a ?

Sarebbe interessato/a a usufruire del "PIEDIBUS" ? *

Sarebbe disposto a collaborare, limitatamente alle sue disponibilità, all'iniziativa del "PIEDIBUS" ? *

SI ---> in questo caso è IMPORTANTE compilare anche il modulo DIVENTA VOLONTARIO che trovi qui: https://goo.gl/forms/T9pAoPkytb1PvnRN2

Nome e Cognome (del compilatore) *

Recapito Telefonico (preferibilmente cellulare) *

Altro referente, Cognome e nome

Cellulare

guarda come funziona un piedibus

utilizzo della bicicletta

indicare se si possiede una bicicletta funzionante e se la si usa, anche occasionalmente (questo dato sarà utile ad esssere informati in via preferenziale nel caso si volessero organizzare iniziative anche non continuative di bicibus, corsi di perfezionamento della guida in bicicletta con particolare attenzione all'ambito urbano, giornate di aggregazione e ciclopasseggiate)

ragazzo/a

genitori ( almeno uno )

Comitato PIEDIBUS Lanciano

* i dati saranno trattati solo ed esclusivamente ai fini dell'iniziativa PIEDIBUS, si autorizza pertanto il comitato ad utilizzarli per tali fini ai sensi della legge 675/96

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