JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz kwalifikacyjny
Świetnie! Zrobiłeś pierwszy krok ku zdrowieniu. Proszę, wypełnij poniższe pola. Pomoże nam to zorientować się w Twojej sytuacji i umówić na spotkanie indywidualne z terapeutą.
Wszystkie informacje jakie nam podajesz będą traktowane jako poufne.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Numer kontaktowy
*
Your answer
Wiek
*
Do grupy wsparcia przyjmowane są tylko osoby pełnoletnie.
Your answer
Określiłbyś siebie jako?
*
katolik
prawosławny
protestant
Other:
Która grupa najbardziej Ci odpowiada?
*
Grupa A - przedpołudniowa
Grupa B - wieczorna
Zarówno grupa A jak i grupa B
Jeśli wybrałeś grupę A (środa) to o jakiej najwcześniejszej godzinie byłbyś w stanie się zjawić?
(Jeśli jeszcze nie wiesz to pozostaw to pytanie bez odpowiedzi.)
8:00
8:30
9:00
9:30
10:00
Clear selection
Jeśli wybrałeś grupę B (wtorek) to o jakiej najwcześniejszej godzinie byłbyś w stanie się zjawić?
(Jeśli jeszcze nie wiesz to pozostaw to pytanie bez odpowiedzi.)
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
Clear selection
Czy pracujesz w zmianowym systemie czasu pracy?
*
Zmianowy system czasu pracy może utrudnić Ci regularne uczęszczanie na grupę wsparcia.
nie
tak
Skąd dowiedziałeś się o grupie wsparcia?
Your answer
Uwagi
Your answer
To już wszystko!
Odezwiemy się do Ciebie w przeciągu kilku dni roboczych.
Zespół pracujący w KUŹNI
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms