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真理大學五心坊諮商預約申請單
親愛的真理朋友：若是您想要預約諮商服務，請填妥以下表格，將有專人為您安排。
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無
1-2天
3-4天
5天以上
1.情緒:低落/憂慮/緊張/悲傷/生氣
2.飲食:食慾不振/暴飲暴食
3.睡眠:難以入睡/易醒/睡太多
4.身體:頭痛/腸胃不適/胸悶/呼吸不順
5.自傷(殺)或傷(殺)人的意念
6.感覺被威脅/恐嚇/騷擾/暴力對待
無
1-2天
3-4天
5天以上
1.情緒:低落/憂慮/緊張/悲傷/生氣
2.飲食:食慾不振/暴飲暴食
3.睡眠:難以入睡/易醒/睡太多
4.身體:頭痛/腸胃不適/胸悶/呼吸不順
5.自傷(殺)或傷(殺)人的意念
6.感覺被威脅/恐嚇/騷擾/暴力對待
請問您以前接受過心理健康服務嗎？
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心理諮商／輔導
精神科或身心科
有服用過藥物
以上皆無
Required
請描述你想談的問題或諮商的期待:
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希望安排諮商的時間
週一
週二
週三
週四
週五
09:10-10:00
10:10-11:00
11:10-12:00
13:30-14:20
14:30-15:20
15:30-16:20
週一
週二
週三
週四
週五
09:10-10:00
10:10-11:00
11:10-12:00
13:30-14:20
14:30-15:20
15:30-16:20
謝謝您的填寫，我們將會盡快為您安排。
若是您的情況緊急，請務必直接電話與諮商中心連絡
(02)2621-2121分機1231或1235，(02)2621-8451
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