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「第5回#不登校は不幸じゃないin愛媛」参加申し込みフォーム
「第5回#不登校は不幸じゃないin愛媛」の参加申し込みフォームです。
開催日時: 第5回|2019年1月13 日(日)13:00~16:45(会議室2)
開催地: 〒790-0003 松山市男女共同参画推進センター(コムズ)愛媛県松山市三番町6丁目4番地20
お問い合わせ: 080-6312-6098
または
futoukoumatsuyama@gmail.com
実行委員長:末田健人
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以下の登録フォームにご記入ください。
※フォームに記入した後、主催側から当日の日程について詳しい連絡があります。必ず連絡のつくメールアドレス、および電話番号をご記入ください。
お子様のお名前
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お子様のフリガナ
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保護者様のお名前
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保護者様のフリガナ
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お子様の性別
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男
女
お子様の所属
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小学生
中学生
高校生
その他
お子様の学年
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1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
その他
当日の参加人数を教えてください
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1名
2名
3名
4名
5名以上
メールアドレス(連絡のつくメールアドレスをお願いします。)
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電話番号
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ハイフンありで入力ください。当日連絡の取れる番号を入力ください。
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参加のきっかけ
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参加のきっかけを教えてください。
facebookイベントを見て
twitterを見て
チラシを見て
ホームページを見て
知人に紹介されて
Required
当日の座談会で話したいこと、相談したいことを教えてください。
不登校経験者と座談会を1〜2時間程度実施します。当日聞きたいことや相談したい内容がありましたらご記入ください。
Your answer
質問・要望・その他(任意)
Your answer
当日の様子を写真に撮ってホームページやメディアに掲載することがあります。ご了承いただける範囲をチェックください。
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全て
正面の顔
横顔
後ろ姿
モザイク
身体
掲載不可
Required
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?
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はい
Required
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