טופס רישום לביטוח קבוצתי - תשרי תשע"ז
בטופס זה ניתן להירשם לביטוח הקבוצתי המוזל והמותאם דרך סוכנות ביטוח 'רייניץ ביטוחים'. לאחר סיום הרישום בטופס יחזרו אליכם באמצעות הטלפון ע"מ לקחת פרטי תשלום.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
הביטוח נעשה לצורך נסיעה ל: *
האם בעבר עשיתם ביטוח נסיעות דרך 'רייניץ ביטוחים'? *
מספר ת.ז. של הנוסע/ת *
שם משפחה (בעברית) *
שם פרטי (בעברית) *
תאריך לידה לועזי *
MM
/
DD
/
YYYY
כתובת בארץ (רחוב, מס' בית, עיר) *
מס' פלאפון זמין בארץ *
מס' טלפון נוסף (בית, או קרוב משפחה) *
כתובת מייל (אליה תישלח הפוליסה) *
תאריך יציאה מהארץ (ע"פ כרטיס הטיסה) *
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך נחיתה חזרה בארץ (ע"פ כרטיס הטיסה) *
MM
/
DD
/
YYYY
האם הנוסע בריא לחלוטין ללא ליקויים בריאותיים? *
האם הנוסע אושפז בחצי השנה האחרונה? *
האם הנוסע לוקח תרופות באופן קבוע? *
במידה והנוסעת אישה, האם היא בהריון? (אם כן, נא לכתוב שבוע משוער בעת הנחיתה בארץ).
האם הנך מעוניין בביטוח כבודה? (כיסוי של עד 2000$, ועד 300$ לפריט) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms