Ankieta
Szanowna Pani,
Jestem studentką Uniwersytetu Jagiellońskiego - Collegium Medicum Wydziału Nauk o Zdrowiu, kierunek: Fizjoterapia. Piszę pracę magisterską i zwracam się z uprzejmą prośbą o wypełnienie kwestionariusza ankiety, który ma na celu uzyskanie informacji dotyczących “Analizy porównawczej aktywności zawodowej przed i po operacyjnym leczeniu raka piersi”. Ankieta jest dobrowolna i poufna, a uzyskane dane zostaną wykorzystane tylko i wyłącznie do celów naukowych.

Dziękuję za poświęcony czas!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Wiek: *
2. Miejsce zamieszkania *
3. Stan cywilny: *
4. Wykształcenie: *
5. Czy posiada Pani dzieci? *
6. Jaki rodzaj leczenia operacyjnego został u Pani wykonany? *
7. Jaki rodzaj operacji został u Pani przeprowadzony? *
8. Ile lat temu rak został zdiagnozowany? *
9. Ile lat temu przeprowadzona została operacja? *
10. Czy zostało zastosowane u Pani leczenie uzupełniające? (Jeśli nie, proszę pominąć kolejne pytanie) *
11. Jaki rodzaj leczenia uzupełniającego został u Pani zastosowany? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
12. Czy została przeprowadzona u Pani rekonstrukcja piersi? (Jeśli nie, proszę ominąć kolejne pytanie.) *
13. Ile miesięcy po mastektomii została przeprowadzona rekonstrukcja piersi?
14. Jaki był Pani status zawodowy przed leczeniem operacyjnym? *
15. Jeśli była Pani czynna zawodowo przed leczeniem operacyjnym, to jaki zawód Pani wykonywała?
16. Jaki charakter miała praca?
Clear selection
17. W jakim wymiarze wykonywała Pani pracę?
Clear selection
18. Ile lat przed leczeniem operacyjnym Pani pracowała?
Clear selection
19. Jaki był Pani status zawodowy po leczeniu operacyjnym? *
20. Jeśli była Pani czynna zawodowo po leczeniu operacyjnym, to jaki zawód Pani wykonywała?
21. Jeśli zmieniła Pani pracę, jaki charakter miała nowa praca?
Clear selection
22. Jeśli zmieniła Pani pracę, jaki był powód? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
23. Jeśli nie wróciła Pani do pracy, z jakiego powodu? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
24. Jaki był Pani powód powrotu do pracy? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
25. Po jakim czasie od zakończenia leczenia wróciła Pani do pracy?
26. W jakim wymiarze wykonywała Pani pracę po leczeniu?
Clear selection
27. Które z następstw operacji usunięcia piersi przeszkadzają Pani w życiu codziennym? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
28. Które z następstw operacji usunięcia piersi przeszkadzają Pani w pracy zawodowej? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
29. Jak aktualnie ocenia Pani swój stan po leczeniu operacyjnym? *
30. Czy wykazywała Pani aktywność fizyczną przed chorobą? *
31. Jaki charakter miała aktywność fizyczna? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
32. Jaką aktywność fizyczną wykazuje Pani po zakończeniu leczenia? *
33. Jaki charakter ma aktywność fizyczna? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
34. Jeśli nastąpiła zmiana Pani aktywności fizycznej, to z jakiego powodu? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
35. Czy uczęszczała Pani na rehabilitację? *
36. Kiedy uczęszczała Pani na rehabilitację? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
37. Na czym polegała rehabilitacja? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
38. Jak ocenia Pani skuteczność rehabilitacji?
Clear selection
39. Czy miała Pani wsparcie psychologa? *
40. Jeśli miała Pani wsparcie psychologa, w ramach czego odbywały się spotkania? (Istnieje możliwość wyboru więcej aniżeli jednej odpowiedzi.)
41. Czy jest Pani członkiem stowarzyszenia wspierającego kobiety po leczeniu raka piersi? *
42. Czy bierze/brała Pani udział w wydarzeniach i spotkaniach organizowanych przez stowarzyszenie wspierające kobiety po leczeniu raka piersi? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms