PERMOHONAN INFORMASI ONLINE
Formulir Isian Pemohon informasi dan Dokumentasi secara online
Sign in to Google to save your progress. Learn more
PERMOHONAN INFORMASI
Nama : *
Silahkan masukan Nama Lengkap
Nomor KTP *
Silahkan masukan nomor Kartu Tanda Penduduk
Cara Mendapatkan Salinan Informasi *
Silahkan Pilih salah satu cekpoint,
Required
Rincian Informasi yang dibutuhkan (tambahan kertas bila perlu) *
Silahkan masukan informasi yang diperlukan anda
E-mail : *
Silahkan masukan e-mail
Telepone : *
Silahkan Masukan Kode Wilayah dan Nomor telepone
Alamat : *
Silahkan Masukan alamat lengkap rumah (RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, Kode Pos)
Tujuan Penggunaan Informasi : *
Silahkan masukan alasan anda meminta informasi
Cara Memperoleh Informasi *
Silahkan Pilih salah satu cekpoint
Required
Keterangan : Permohonan ini diisi dengan sebenar-benarnya serta dapat dipertanggungjawabkan dan ternyata data identitas tidak asli, kami tidak akan melayani permohonan ini.
HAK-HAK PEMOHON INFORMASI
Berdasarkan Undang-undang Keterbukaan Informasi Publik Nmor 14 Tahun 2008
I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali  (a)  informasi  yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambat   proses penegakan hukum; Menganggu  kepentingan perlindungan hak atas kekayaan  intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan  pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan  ketahanan  ekonomi  nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan   terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap  rahasia pribadi;  Memorandum atau surat-suat antar Badan Publik atau intra Badan Publik  yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan  Komisi  Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-undang. (b) Badan Publik  juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.

II. Biaya yang   dikenakan   bagi  permintaan atas salinan informasi berdasarkan Peraturan Pimpinan   Badan  Publik  adalah  (diisi  sesuai  dengan Peraturan Pimpinan Badan Publik) ................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

III. Pemohon Informasi berhak untuk  mendapatkan pemberitahuan tertulis  atas  diterima atau  tidaknya   permohonan informasi  dalan  jangka  waktu 10  (sepuluh)  hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja.

PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA TERIMA PERMINTAAN INFORMASI BERUPA  NOMOR   PENDAFTARAN KE   PETUGAS  INFORMASI / PPID. Bila tanda terima tidak diberikan tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.

IV. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal menolak permintaan anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi   dapat   mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak di permohonan informasi ditolak.   Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30  (tiga puluh)  hari kerja sejak keberatan tertulis yang diajukan oleh Pemohon Informasi diterima.

V. Apabila Pemohon  Informasi tidak puas  dengan   keputusan Atasan    PPID, maka pemohon informasi dapat    mengajukan   keberatan kepada Komisi   Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggapan dari atasan PPID diterima oleh Pemohon Informasi Publik

Alamat Jalan Sindoro Nomor 36 Cilacap, Telp/Fax (0282)5563111,  email : cilacapppid@gmail.com,
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy