ЗАМОВЛЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО ШАБЛОНУ
Шановний лікарю, уважне заповнення даної форми економить ваш час. Дякуємо!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІБ лікаря *
Контактний телефон *
Назва клініки *
Адреса клініки (місто, вулиця, номер будинку) *
Якщо ви знаходитесь не в Києві - вкажіть номер відділення Нової Пошти *
Дата плануємої імплантації
MM
/
DD
/
YYYY
Час плануємої операції
Time
:
ПІБ пацієнта *
Система імплантатів *
Передбачувана зона встановлення імплантатів (Вкажіть в форматі "номер зуба - диаметер/довжина імплантата".  *
Видалення в ділянці імплантації (вкажіть номера зубів)
Які маніпуляції плануються:
Посилання на файл КТ чи вкажіть, що відправите диск КТ
Ми працюємо тільки з форматом DICOM в вигляді набору однокадрових файлів. Для пересилки скористайтесь онлайн-сервісами dropmefiles.com або FEX.NET
Додаткові дані
Тут ви можете вказати іншу важливу інформацію
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms